Informatie over stimulantia

Deze pagina gaat over stimulanten ingezet als behandeling van ADHD bij kinderen en adolescenten. Allereerst wordt informatie over de diagnose ADHD gegeven. Vervolgens wordt uitgelegd hoe ADHD-medicatie werkt op het brein, gevolgd door een beoordeling van de veiligheid en doeltreffendheid ervan (ook op lange termijn). Aan het einde wordt de richtlijnen voor klinische zorg voor ADHD geëvalueerd. Meer informatie over stimulanten op de website van Mad in America vindt u hier.

Onderzoek samengesteld door: Robert Whitaker

Medicatie voor ADHD-symptomen

In kortdurende onderzoeken is aangetoond dat ADHD-medicijnen effectief zijn in het verminderen van de belangrijkste ADHD-symptomen zoals taakirrelevante activiteit (bijv. vingertikken, zenuwtrekjes en snel afgeleid zijn) en het verstoren van de schoollessen. Het is echter niet aangetoond dat de medicijnen de schoolprestaties verbeteren. Langdurig gebruik van ADHD-medicatie wordt wel in verband gebracht met slechtere resultaten op meerdere gebieden waaronder academische prestaties. De medicijnen kunnen een breed scala aan fysieke, emotionele en cognitieve bijwerkingen veroorzaken.

ADHD-medicatie; stimulanten en non-stimulanten
Soorten ADHD-medicatie stimulanten/non-stimulanten met vermelding status FDA

Diagnose ADHD

De American Psychiatric Association (APA) heeft de criteria voor het stellen van een psychiatrische diagnose bepaalt in haar Diagnostic and Statistical Manual (DSM). De APA stelde voor het eerst de diagnose “Attention Deficit Disorder” in 1980, toen zij de derde editie van haar DSM publiceerde. In de volgende edities werd de naam van de diagnose veranderd in “Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)”.

Er is geen biologische test die ADHD vast kan stellen. Volgens de DSM-criteria kan de diagnose ADHD worden gesteld als een kind “onoplettend”, “hyperactief” of “impulsief” is én deze hierdoor belemmert wordt om ‘normaal’ te functioneren en ontwikkelen. Het kind dat zich onrustig gedraagt op school of geen aandacht voor de leraar heeft, vertoont “symptomen” van ADHD.

Aangezien er geen biologische marker voor de stoornis is, is er een duidelijk subjectief element bij het stellen van de diagnose. Wat in de ene situatie als een probleem wordt gezien door een ouder, leerkracht of kinderarts, kan in een andere situatie als normaal gedrag worden beschouwd.

Sekse-, leeftijds- en culturele verschillen beïnvloeden diagnostische patronen. Jongens hebben twee tot drie keer meer kans dan meisjes om de diagnose ADHD te krijgen. De jongste kinderen in de klas hebben tot 50% meer kans dan de oudste kinderen op de diagnose ADHD en het krijgen van medicijnen. En waar in de VS van 13% van de kinderen in de basisschoolleeftijd wordt gezegd dat ze ADHD hebben, wordt in het VK slechts van zo’n 2% van de kinderen gezegd dat ze problemen door aandachttekort hebben. (In het VK heet ADHD hyperkinetische stoornis).

Aangezien kinderen die moeite met “opletten” hebben ook vaak gedragsproblemen hebben, overlapt de diagnose ADHD dikwijls met andere diagnoses. Denk hierbij aan oppositioneel opstandig gedrag (ODD), een disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis (DMDD), een (antisociale) gedragsstoornis (CD) of andere gedragsproblemen. De behandelingen voor deze verschillende diagnoses overlappen elkaar eveneens. Vaak worden aan kinderen met zulke gedragsproblemen stimulanten voorgeschreven.

Werking ADHD-medicijnen op de hersenen

Als ouders voor hun kind de voordelen van psychiatrische medicatie versus de mogelijke risico’s en nadelen ervan weloverwogen willen afwegen, is het nuttig om te weten hoe deze medicijnen de hersenen beïnvloeden.

Hoe hersenneuronen communiceren

Er zijn naar schatting 100 miljard neuronen in de hersenen. Berichten worden doorgegeven langs neuronale paden in de hersenen via moleculen (neurotransmitters genaamd), die fungeren als “chemische boodschappers”.

Het eerste neuron laat een neurotransmitter vrij in de kleine spleet tussen de neuronen, die de synaptische spleet wordt genoemd. De neurotransmitter bindt zich, met de receptoren, op het tweede neuron. Men zegt dat de neurotransmitter in de receptor past als een “sleutel in een slot”.

Deze bindende actie zorgt ervoor dat het tweede neuron gaat vuren of het vuren juist afremt. De reactie kan dus stimulerend of remmend zijn. Om de boodschap te beëindigen, wordt de chemische boodschapper terug naar het eerste neuron “getransporteerd” en opgeslagen voor later hergebruik.

Ontvangende neuron; Twee zenuwcellen communiceren met elkaar door neurotransmitters in de spleet tussen die cellen. Die spleet heet synaps. De zendende kant geeft neurotransmitters af en neemt die ook weer op. De ontvangende kant bevat receptoren die gevoelig zijn voor die neurotransmitters.
Ontvangende Neuron, GSLC, Universiteit van Utah

Hypothese rond chemische onbalans

In de zestiger jaren ontdekten onderzoekers hoe antipsychotica en antidepressiva het boodschappersproces verstoorden. Hun ontdekkingen leidden tot de hypothese dat geestelijke stoornissen het gevolg zijn van chemische onbalans in de hersenen die door psychiatrische medicatie “hersteld” zouden kunnen worden of teruggebracht zouden kunnen naar normaal.

Zo werd bijvoorbeeld ontdekt dat antidepressiva het serotonineniveau in de hersenen verhogen. Zo veronderstelden onderzoekers dat depressie te wijten was aan te weinig serotonine. Antipsychotica bleken dopaminebanen in de hersenen te blokkeren. Hierdoor veronderstelden onderzoekers dat schizofrenie te wijten was aan een teveel aan dopamine in de hersenen.

Om deze hypothesen te testen voerden onderzoekers studies uit om na te gaan of mensen met een depressie daadwerkelijk te weinig serotonine in hun hersenen hadden en mensen met schizofrenie te veel dopamineactiviteit hadden. Tientallen jaren van onderzoek leverden niet het bevestigende bewijs.

In 2005 vatte Kenneth Kendler, hoofdredacteur van Psychological Medicine, deze onderzoeksresultaten op deze beknopte manier samen: “We hebben gejaagd op grote eenvoudige neuro-chemische verklaringen voor psychiatrische stoornissen en hebben ze niet gevonden.”

Een wetenschappelijk kader voor inzicht in psychotrope medicijnen

In een artikel uit 1996 gaf toenmalig NIMH-directeur Stephen Hyman een goede beschrijving van hoe psychiatrische medicijnen eigenlijk “werken”. Ze zouden het best beschreven kunnen worden als middelen die afwijkingen in de hersenfunctie creëren.

Heyman stelde dat alle psychofarmaca de normale neurotransmitteractiviteit in de hersenen verstoren. De hersenen hebben echter verschillende feedbackmechanismen om de activiteit van neurotransmitters te controleren, en als reactie op de verstoring van de normale werking door het medicijn, ondergaat het een reeks ‘compenserende aanpassingen’. De hersenen proberen hun normale werking te behouden.

Als een geneesmiddel bijvoorbeeld het serotonineniveau verhoogt, vermindert de hersenactiviteit haar eigen serotonerge activiteit. Als een medicijn dopamine receptoren blokkeert, dan verhoogt de brein zijn dopaminerge activiteit. Enzovoort. Aan het eind van dit compensatieproces, schreef Hyman, functioneren de hersenen nu op een manier die zowel “kwalitatief als kwantitatief verschilt van de normale toestand.”

ADHD-medicijnen veranderen de dopaminefunctie

Ritalin en andere stimulerende middelen die voor ADHD worden voorgeschreven, verhogen het dopaminegehalte in de hersenen. Zij doen dit, hetzij door de afgifte van dopamine uit de neuronen te verhogen, hetzij door de normale heropname van dopamine uit de synaptische spleet te blokkeren. Cocaïne verhoogt het dopaminegehalte ook op deze laatste manier.

Normaal worden neurotransmitters aan de zendende kant weer opnieuw opgenomen. Sommige psychoactieve stoffen zoals methylfenidaat en cocaïne blokkeren die heropname.
Ritalin Synaps, National institute of Drugs Abuse

Dopamine is een belangrijke “neurotransmitter” in de hersenen. Als compenserende reactie op een dergelijke behandeling verminderen de hersenen hun eigen dopaminerge functies. Hersenneuronen kunnen minder dopamine gaan afgeven en de dichtheid van receptoren voor dopamine verminderen; er zijn aanwijzingen dat het aantal dopaminerge neuronen ook kan afnemen.

De gemakkelijkste manier om dit proces te begrijpen is door middel van een metafoor. Ritalin en andere ADHD-medicijnen werken als een versneller op dopamine-activiteit in de hersenen; in reactie daarop zetten de hersenen een rem op deze activiteit. De hersenen zijn nu veranderd door de aanwezigheid van het medicijn.

De langetermijneffecten van ADHD-medicijnen op de hersenen zijn niet goed bekend of zijn zelfs niet goed bestudeerd. In 2016 meldden onderzoekers echter dat bij kinderen al na vier maanden blootstelling aan een ADHD-medicijn aanwijzingen zijn voor veranderingen in de hersenen die langdurig en mogelijk zelfs permanent zijn.

Met dit inzicht in het achterhoofd kunnen ouders zich nu afvragen: wat is het effect van deze veranderingen in de hersenfunctie op een kind of adolescent korte termijn en lange termijn? Wat blijkt uit bewijs?

Het recht op geïnformeerde toestemming

Meer over gedeelde besluitvorming vindt u in:
A Bill of Rights voor kinderen en adolescenten die psychiatrische medicatie overwegen
Canadian Paediatrics Society-richtlijnen voor ADHD
NICE-richtlijnen voor ADHD

Voor- en nadelen van ADHD-medicijnen

Resultaten op korte termijn

De eerste onderzoeken naar methylfenidaat (Ritalin) als behandeling tegen ADHD bij kinderen, toonden betrouwbaar aan dat het middel hun motorische bewegingen en sociale betrokkenheid bij anderen verminderde. Onderzoekers rapporteerden dat kinderen met medicatie meer “passief” en “onderdanig” werden. Stimulerende middelen, schreef het Oxford Textbook of Clinical Psychopharmacology and Drug Therapy, beteugelen hyperactiviteit door “het aantal gedragsreacties te verminderen”.

Deze verandering wordt als positief beoordeeld op de ADHD-schalen die worden gebruikt om de werkzaamheid van ADHD-medicijnen te meten. Onderzoekers van het National Institute of Mental Health schreven in 1995 dat de middelen zeer effectief zijn “in het drastisch verminderen van een reeks ADHD-symptomen zoals taakonrelevante activiteit … en verstoring van de klas”.

Het kind kan zich in deze nieuwe gedempte toestand meer “concentreren” op een rekenkundig probleem of op ander schoolwerk. Ook dit wordt gezien als bewijs voor de werkzaamheid van het medicijn: het kind heeft meer “aandacht” op school. In een onderzoek uit 2002 concludeerden Canadese onderzoekers echter dat “ondanks deze verandering in ‘de oplettendheid’ van een kind er weinig bewijs is voor verbeterde schoolprestaties”.

Bijwerkingen

Ritalin en andere ADHD-medicijnen kunnen een lange lijst van lichamelijke, emotionele en psychiatrische bijwerkingen veroorzaken. De lichamelijke problemen omvatten slaperigheid, verminderde eetlust, lusteloosheid, hoofdpijn, buikpijn, motorische afwijkingen, gezichts- en stemtics, kaakklemmen, huidproblemen, leverstoornissen, gewichtsverlies, groeiachterstand, hoge bloeddruk en plotselinge hartdood. De emotionele moeilijkheden omvatten depressie, apathie, een algemene dufheid, stemmingswisselingen, huilbuien, prikkelbaarheid, angst, en een gevoel van vijandigheid tegenover de wereld. De psychiatrische problemen omvatten obsessief-compulsieve symptomen, manie, paranoia, psychotische episoden en hallucinaties.

Subjectief verslag van bijwerkingen van voorgeschreven en niet-voorgeschreven psychostimulantgebruik bij jongvolwassenen
Source: T. Smith, “Subjective report of side effects of prescribed and non-prescribed psychostimulant use in young adults.” Substance Use Misuse 52 (2017):548-552.

Deze verschillende bijwerkingen verhogen ook het risico dat een kind met medicatie de diagnose “bipolair” verkrijgt. In een onderzoek in het Massachusetts General Hospital meldden onderzoekers dat 11% van de kinderen met de diagnose ADHD, die werden behandeld met stimulerende middelen, binnen vier jaar bipolaire symptomen ontwikkelden, die niet aanwezig waren bij de eerste diagnose. Onderzoekers van het University of Cincinnati Medical Center die dit risico onderzochten, stelden vast dat tweederde van de adolescente patiënten die in hun centrum waren opgenomen voor manie, stimulerende middelen hadden gebruikt “voorafgaand aan het begin van een affectieve episode”. Psychostimulanten, concludeerden zij, kunnen “depressie en/of manie versnellen bij kinderen die anders geen bipolaire stoornis zouden hebben ontwikkeld”. De volgende grafiek laat zien hoe de erkende bijwerkingen van stimulanten sterk lijken op de symptomen die worden gebruikt om de diagnose bipolair bij kinderen en adolescenten te stellen.

De tabel vertoont veel overlap tussen bipolaire stoornissen en symptomen door psychostimulanten.
Nederlandse vertaling van originele bron: R. Whitaker, Anatomy of an Epidemic, p. 238.

Resultaten op lange termijn

In 1994, na 14 jaar onderzoek naar ADHD-medicijnen, concludeerde het APA’s Textbook of Psychiatry dat stimulerende middelen geen blijvende verbetering geven in agressiviteit, gedragsstoornis, criminaliteit, leerprestatie, functioneren op het werk, huwelijksrelaties of aanpassingsvermogen op de lange termijn”.

Naar aanleiding van deze conclusie heeft het NIMH vervolgens een onderzoek opgezet, genaamd “Multisite Multimodal Treatment Study of Children with ADHD”, om de langetermijneffecten van psychostimulantia nader te onderzoeken. Deze studie wordt vandaag de dag nog steeds aangehaald als het beste bewijs voor de resultaten van stimulerende middelen op langere termijn.

Aanvankelijk waren de resultaten positief. Na 14 maanden kondigden de onderzoekers aan dat deze stimulerende middelen, indien voorgeschreven door ADHD-deskundigen, superieur waren gebleken als “gedragsbehandeling” voor het verminderen van de kernsymptomen van ADHD. Er waren aanwijzingen dat de kinderen met medicatie het ook beter hadden gedaan in leestests.

De studie werd echter voortgezet. Na drie jaar waren de resultaten omgedraaid. Medicatiegebruik was nu “een significante marker: niet van een gunstig resultaat maar voor verslechtering”, schreven de onderzoekers. “Dat wil zeggen, deelnemers die binnen deze periode tussen 24 tot 36 maanden medicatie gebruikten, vertoonden feitelijk een toename aan ADHD-verschijnselen ten opzichte van degenen die geen medicatie gebruikten. De jongeren die medicatie gebruikten hadden ook hogere delinquentie scores aan het eind van de drie jaar en waren korter en wogen minder dan hun medicijnvrije tegenhangers.

Aan het eind van zes jaar werd medicatiegebruik geassocieerd met slechtere hyperactiviteit-impulsiviteit, oppositionele opstandige symptomen en met grotere “algehele functionele beperkingen”. De gemedicineerde jongeren hadden ook meer kans om gediagnosticeerd te worden met depressie of angst.

Andere langetermijnstudies hebben soortgelijke resultaten opgeleverd. Zo meldde het West-Australische Ministerie van Volksgezondheid in een onderzoek naar de tienjaarsresultaten onder kinderen met ADHD dat de jongeren die medicatie kregen iets ergere ADHD-symptomen hadden en tien keer meer kans hadden om te worden geïdentificeerd als slecht-presterend op school dan de niet-gemedicineerde jeugd. Langdurig gebruik van ADHD-medicatie werd ook in verband gebracht met verhoogde bloeddruk.

Een groot Canadees onderzoek, waarbij het medicijngebruik bij ADHD-jongeren in Quebec over een periode van 14 jaar werd geëvalueerd, stelde vast dat een toenemend gebruik van de stimulanten in verband werd gebracht met meer ongelukkigheid, een verslechtering van de relatie met de ouders, meer angst en depressie bij meisjes, en een verslechtering van de leerprestaties.

In een opiniestuk uit 2012 voor de New York Times vatte Alan Sroufe, een hoogleraar psychologie aan de Universiteit van Minnesota die al 30 jaar onderzoek doet naar ADHD, het bewijs op deze manier samen: “Geen enkele studie heeft een voordeel op lange termijn gevonden van ADHD-medicatie op academische prestaties, relaties met leeftijdgenoten of gedragsproblemen, precies de dingen die we willen verbeteren.”

Dierproeven

Uit dierstudies is gebleken dat stimulerende middelen blijvende negatieve gedragsveranderingen kunnen veroorzaken. Herhaalde blootstelling aan ADHD-medicatie bleek bijvoorbeeld te leiden tot “afwijkend gedrag” bij resusapen, nog lang nadat de blootstelling aan de middelen was gestopt. Pre-adolescente ratten die met psychostimulantia werden behandeld, bewogen als volwassenen minder rond, reageerden minder goed op nieuwe omgevingen en vertoonden een “tekort aan seksueel gedrag”. De dierstudies hebben tenminste enkele onderzoekers doen concluderen dat stimulerende middelen het “beloningssysteem” van de hersenen kunnen beschadigen. Zij zijn daarom bezorgd dat het toedienen van medicatie aan een kind, een volwassene kan voortbrengen met een “verminderd vermogen om plezier te ervaren”.

Resultaten op korte termijn lijken gunstig. Op lange termijn niet.
Voordelen vs Nadelen gebruik psychostimulanten op korte en lange termijn. Vertaling van bron Mad in America.

Richtlijnen voor klinische praktijk

Er zijn aanzienlijke verschillen in de richtlijnen aangaande de behandeling van ADHD, ontwikkeld door verschillende groepen in verschillende landen, met name wat betreft het gebruik van stimulerende medicatie.

Zoals te zien is in onderstaande tabel, waarin de richtlijnen van twaalf groepen uit de Verenigde Staten en andere landen worden besproken, wordt alleen in de richtlijn van de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry medicatie aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor aandachtsproblemen bij kinderen van zes jaar en jonger. Acht richtlijnen bevelen aan om eerst gedragstherapieën te proberen en twee van de acht ontraden het gebruik van medicatie in deze leeftijdsgroep. Drie richtlijnen geven geen specifieke aanbeveling voor deze leeftijdsgroep.

Voor adolescenten en kinderen ouder dan zes jaar geven de twaalf richtlijnen gemengd advies. Vijf van de twaalf bevelen medicatie aan als eerstelijnsbehandeling. De anderen bevelen gedragstherapie aan als eerstelijnsbehandeling of het gebruik ervan in combinatie met medicatie.

De meeste richtlijnen die het gebruik van ADHD-medicijnen aanbevelen, richten zich op het bewijs voor hun werkzaamheid bij het verbeteren van de symptomen op de korte termijn, zonder de voordelen of nadelen op de langere termijn te beoordelen. De richtlijnen van het National Institute of Clinical Evidence in het Verenigd Koninkrijk zijn het meest conservatief ten aanzien van het gebruik van ADHD-medicijnen en bevelen aan dat medicatie, zelfs bij kinderen van zeven jaar en ouder “pas wordt ingezet nadat omgevingsaanpassingen toepassen zijn geprobeerd”.

In de vergelijking van de verschillende richtlijnen inzet stimulanten bij ADHD vallen de verschillen op.
Vergelijking van 12 verschillende richtlijnen inzake inzet van ADHD-medicatie.

In 2014 concludeerden Spaanse onderzoekers die het bewijs voor ADHD-medicijnen opnieuw bekeken, waaronder hun langetermijneffecten, dat de richtlijnen voor de klinische praktijk moeten worden herzien om het gebrek aan langetermijnvoordelen van de psychostimulantia en hun potentieel om schade te veroorzaken weer te geven. Zij schreven: “Deze medicijnen zijn dezelfde stimulerende middelen waarvan de schadelijke gevolgen bekend zijn bij gebruik door volwassenen. In dit document hebben wij een uitgebreide controle uitgevoerd op de bronnen van wetenschappelijk bewijs met betrekking tot de effectiviteit van de medicatie op de korte en lange termijn …. Het resultaat is teleurstellend en zou moeten leiden tot een wijziging van de richtlijnen voor klinische praktijken. Het gebruik van stimulanten mag slechts een laatste redmiddel zijn in een klein aantal gevallen voor een beperkte en korte periode.”

***Origineel artikel gepubliceerd op Mad in America. Vertaald door MitN***

Engelstalige bronnen op Mad in America over ADHD(-stimulanten)

  • Samenvattingen van wetenschappelijk nieuws naar medicijnvrije behandelingen voor ADHD vindt u in het archief non-drug Treatments for ADHD.
  • Wetenschappelijk nieuws vindt u in het archief Science News: Psychiatric drugs (selecteer onder ‘more’ het kopje ‘stimulants’)
  • Verdieping van voorgenoemde informatie over ADHD en stimulanten vindt u in het boek “Anatomy of an epidemic” van Robert Whitaker, pagina’s 218-227.
  • Verdiepingsartikel over het terugtrekken van ADHD-medicatie vindt u in het artikel: “Withdrawal from ADHD medications
  • Journalistieke verdiepingsartikelen over ADHD-stimulanten vindt u op de pagina MIA Reports.