Disclaimer

Mad in the Netherlands (MIA Global) geeft geen medisch advies met deze bronsectie en doet geen aanbevelingen met betrekking tot behandeling. Mad in the Netherlands wil mondiale informatie over psychiatrie toegankelijk en vindbaar maken in het kader van geïnformeerde toestemming. Wij wijzen u erop dat Mad in the Netherlands (MIA Global) niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor de inhoud van de externe websites.

Door Dr. Arielle Schwartz – 11 juni 2023 (Eerder gepubliceerd op haar eigen website)

Veel medewerkers in de geestelijke gezondheidszorg zijn getraind in de behandeling van enkelvoudige traumatische gebeurtenissen. In het geval van complex trauma en dissociatieve symptomen komen de cliënten echter in therapie met een uitgebreide traumageschiedenis die vaak al in de kindertijd begint en doorloopt tot in de volwassenheid met vele onderliggende factoren, zoals persoonlijke, relationele, maatschappelijke of culturele averijen. Cliënten hebben naast een diep pijnlijke geschiedenis ook goed ontwikkelde verdedigingsstructuren om zichzelf tegen die pijn te beschermen.

Complexe PTSS en dissociatieve symptomen kunnen ontstaan als gevolg van een zich herhalend ontwikkelingstrauma of verwaarlozing en door aanhoudende sociale stress als gepest worden, discriminatie, politiek geweld of het verdriet om als vluchteling gescheiden te zijn van familie en land. “Een compassievolle benadering voor de behandeling erkent dat dissociatie een aangeleerd gedrag is dat de cliënt ooit hielp om te overleven en om het hoofd te bieden aan een bedreigende omgeving.

Dissociatie is zowel een ingebouwd fysiologisch overlevingsmechanisme als een psychologische verdedigingsstructuur. Het helpt iemand om zich los te koppelen van de realiteit van bedreigende ervaringen. Na verloop van tijd kan dissociatie echter een goed onderhouden, disfunctionele tweedeling worden tussen het deel van het Zelf dat een “normaal leven” probeert te leiden en het deel van het Zelf dat trauma-gerelateerde informatie vasthoudt.

Symptomen van posttraumatische stressstoornis – PTSS

Symptomen van posttraumatische stressstoornis (PTSS) vallen uiteen in drie categorieën: herbelevingen, verhoogde arousal symptomen en vermijding. Herbelevingen kunnen zich voordoen als indringende herinneringen of sensaties, flashbacks of nachtmerries. Symptomen van verhoogde arousal omvatten angst, paniekgevoelens en hyperwaakzaamheid waarbij de cliënt het gevoel heeft om steeds op zijn hoede te moeten zijn en/of zeer gevoelig is voor de omgeving of de lichaamstaal van mensen. Vermijding uit zich onder andere in het veranderen van gedrag om blootstelling aan externe of interne herinneringen aan het trauma te ontwijken.

Om een externe herinnering aan het trauma te vermijden, kan de cliënt bepaalde plekken mijden die geassocieerd worden met de traumatische gebeurtenis. Bij het vermijden van interne herinneringen gaat het vaak om gedrag dat dient om ongemakkelijke gewaarwordingen, emoties en herinneringen te onderdrukken of ervan los te komen.

PTSS wordt meestal geassocieerd met hyper arousal. Dit wil zeggen een verhoogde limbische arousal, ‘n verminderde activiteit van de prefrontale kwab, een verhoogde arousal van het sympathische zenuwstelsel en verhoogde cortisolniveaus in de bloedbaan die leiden tot een verhoogde hartslag en ademhaling. Er is ook een dissociatief subtype bij de diagnose PTSS dat meestal optreedt wanneer de traumatische gebeurtenissen bijzonder ernstig zijn. In tegenstelling tot de traditionele PTSS-diagnose wordt dit dissociatieve subtype gekenmerkt door hypo arousal (een bevriezingsreactie die gevoelens van emotionele gevoelloosheid, leegte of verlamming kan veroorzaken) en emotionele onthechting. Hier kan de cliënt beschrijven dat hij zich losgekoppeld voelt van zijn lichaam, alsof het lichaam geen deel van hem uitmaakt, alsof de wereld om hem heen niet echt is, dat hij moeite heeft om zich details van de traumatische gebeurtenis te herinneren, of alsof hij in een roes leeft (die niet door medicatie wordt veroorzaakt). Deze symptomen worden derealisatie en depersonalisatie genoemd.

Symptomen van complexe posttraumatische stressstoornis – CPTSS

Complexe PTSS ontstaat als gevolg van aanhoudende trauma’s die ontstaan door chronische vormen van verwaarlozing, misbruik, blootstelling aan huiselijk geweld, langdurige gevangenschap, pesten, discriminatie, geweld binnen een gemeenschap, politiek geweld en het leed om als vluchteling gescheiden te zijn van familie en land. De diagnostische criteria voor Complexe PTSS omvatten herbelevings-, vermijdings- en verhoogde arousal-symptomen, evenals drie aanvullende categorieën symptomen, waaronder problemen met affectregulatie, verstoringen van de zelforganisatie en interpersoonlijke problemen.

Bij complexe PTSS kan hypervigilantie zich bijvoorbeeld uiten in een hoge mate van gevoeligheid voor lichaamstaal, gezichtsuitdrukkingen en stemtoon. Moeilijkheden met affectregulatie kunnen zich voordoen in de vorm van emoties met een hoge arousal zoals angst, woede of vrees en emoties met een lage arousal zoals hulpeloosheid, hopeloosheid, wanhoop en depressie. Vermijdingssymptomen die worden ervaren door mensen met Complexe PTSS kunnen zich presenteren als het ontkennen van iedere verstoring die gerelateerd is aan de kindertijd, het idealiseren van ouders, het onderdrukken van gevoelens, het minimaliseren van pijn of het dissociëren als een manier om te voorkomen dat je verontrustende emoties of sensaties in het hier en nu voelt.

Trauma in de kindertijd en dissociatieve symptomen

Volgens Christine Ford (2009) maken kinderen een “biologische compromis” wanneer ze opgroeien in een gezin waar sprake is van voortdurende verwaarlozing of herhaaldelijke angstaanjagende en gewelddadige gebeurtenissen. Deze afweging leidt ertoe dat ze hun natuurlijke neiging tot leren, nieuwsgierigheid, groei en zelfontplooiing opgeven om te overleven. Na verloop van tijd kan dit ertoe leiden dat het kind, en later de volwassene, blootstelling aan verrijkende nieuwe ervaringen opoffert omwille van een pseudo-veiligheid. Zelfs als er geen sprake is van gewelddadige of seksuele aanvallen op het lichaam, kan voortdurend emotioneel misbruik met psychologische aanvallen, beschaming, afwijzing of verwaarlozing de integriteit van de zelfidentiteit van het kind beschadigen. Deze “onzichtbare” traumatische gebeurtenissen worden ook geassocieerd met een verlies aan zelfregulerende vaardigheden, waaronder impulsiviteit en reactievermogen op stress (Teicher e.a., 2006).

Soms kan het moeilijk zijn om een betrouwbare diagnose van Complexe PTSS te stellen. Voor een deel komt dit doordat traumatische familiedynamieken of gebeurtenissen “normaal” kunnen zijn geworden voor een kind. Die vervormde wereld was de enige wereld die het kind kende. Bovendien zijn kinderen afhankelijk van hun verzorgers en zullen ze zich hechten; zelfs als dit een gehechtheid is aan de ouders of verzorgers die de bron van de terreur vormden. Met andere woorden, het kind raakt gewend aan een gevaarlijke wereld waaraan het niet kan ontsnappen. Naar beste vermogen zal een kind een gevaarlijke omgeving draaglijk maken; zelfs als dit alleen door fantasie wordt bereikt. Soms gaat dit proces gepaard met het creëren van een geïdealiseerde mama of papa in de denkgeest en het dissociëren van de realiteit van de externe wereld. Dit kan leiden tot een diepe structuurbreuk in de organisatie van het Zelf.

Kinderen hebben ook de neiging om onjuiste overtuigingen over zichzelf te ontwikkelen als een manier om met de oncontroleerbare buitenwereld om te gaan. Ze kunnen concluderen dat “er iets mis is met mij”, of dat “het allemaal mijn schuld is” of dat “ik het niet verdien om te bestaan”. Dit proces verplaatst de schuld van het misbruik of de verwaarlozing naar het Zelf. Misschien ontstaan deze gedachten omdat er meer controle is als een kind gelooft dat hij de bron van het probleem is. Bovendien, zoals Dr. Jim Knipe (2018) suggereert, is het volkomen onverstaanbaar voor een kind om te bedenken dat hij of zij een prima kind is dat vertrouwt op onmachtige ouders. Daarom is het eigenlijk veiliger om te geloven dat hij of zij een slecht kind is, vertrouwend op goede ouders. Een dergelijke vervormde betekenisvorming is een dominant fenomeen bij complexe PTSS.

Vluchtelingen en overlevenden van martelingen

In sommige gevallen kan Complexe PTSS op volwassen leeftijd ontstaan als gevolg van langdurig geweld of leven onder gevangenschap en voortdurende onderdrukking, vooroordelen of discriminatie. Sommige mensen hebben geleden onder politieke opsluiting, marteling of zijn in benarde vluchtelingenomstandigheden terechtgekomen, waardoor ze van hun familie of land zijn gescheiden. Ze kunnen te maken hebben gehad of hebben op dit moment te maken met de chronische stress van onzekerheid, de voortdurende dreiging van uitzetting, armoede, invaliditeit of een aanhoudend gebrek aan gevoel van sociale verbondenheid.

Deze diepgaande beschadigende ervaringen kunnen het vermogen om andere mensen of de wereld in het algemeen te vertrouwen drastisch beïnvloeden. Individuen kunnen te maken hebben gehad met een diepe hulpeloosheid en machteloosheid die ertoe heeft geleid dat hun mentale en emotionele bronnen uitgeput zijn geraakt. Het kan bijna onmogelijk voelen om het gevoel te behouden een persoon te zijn of erop te vertrouwen dat je acties een verschil zullen maken in de uitkomst van je leven.

De neurobiologie van dissociatie

De bovenste hersencentra zoals de prefrontale cortex spelen een remmende en neerwaartse rol bij limbische activatie. Binnen het limbisch systeem ligt een kleine, amandelvormige structuur die betrokken is bij traumatische herinneringen, de amygdala. Tijdens traumatische gebeurtenissen is de amygdala verantwoordelijk voor het opslaan van sterke, op angst gebaseerde zintuiglijke fragmenten van herinneringen. Specifieke details zoals geuren, geluiden en gevoelde ervaringen kunnen sterk worden ingeprent en levendig worden herinnerd.

Simpel gezegd kan een traumareactie leiden tot onderdrukking van de bovenste hersendelen waardoor de kans toeneemt dat je jezelf opnieuw overspoeld voelt door herbelevingssymptomen. De cognitieve functies zorgen ervoor dat de bovenste hersencentra worden aangesproken en dat de activiteit in de limbische gebieden afneemt. Jeugdtrauma kan echter leiden tot stoornissen in de bovenste hersencentra, waardoor het individu vatbaarder wordt om emotioneel overspoeld te raken (Teicher e.a., 2016).

Vreemd genoeg kan te veel activatie in de bovenste hersenen ook schadelijk zijn voor de geestelijke gezondheid. Hersenscans wezen op verhoogde activiteit van de prefrontale kwab en op toegenomen verbindingen van de bovenste hersenen naar de middenhersenen bij individuen met dissociatieve symptomen (Felmingham e.a., 2008; Nicholson e.a., 2017). Deze bevinding sluit aan bij het dissociatieve subtype van PTSS waarbij individuen een overheersende aanwezigheid van dissociatieve symptomen en hypoarousal ervaren. Dit dissociatieve subtype lijkt het resultaat te zijn van de remming van limbische regio’s, verminderd sensorisch bewustzijn en de dominantie van het parasympathische zenuwstelsel (Lanius, et al., 2012). Simpel gezegd kan een overmodulatie van arousal ertoe leiden dat iemand zich onthecht en losgekoppeld voelt van zijn emoties en gewaarwordingen.

Een helende weg

Bij het werken met cliënten met dissociatieve symptomen is het nuttig om het individu te begrijpen binnen de context van hun ontwikkelings-, sociale en culturele geschiedenis. Als we de historische traumatische gebeurtenissen begrijpen, kunnen we de huidige triggers voor de storende verschijnselen beter doorgronden.

Vaak worden dissociatieve symptomen getriggerd door recente gebeurtenissen waarin relationele verliezen of waargenomen bedreigingen een rol spelen die doen denken aan traumatische wonden uit het verleden. Soms is de cliënt tegen de tijd dat hij op de afspraak komt al dagen in een staat van overweldiging of uitschakeling. In eerste instantie realiseren cliënten zich misschien niet waarom ze de verbinding met hun gevoelens en zichzelf hebben verbroken. Maar als we het traject van recente gebeurtenissen doornemen, kunnen we meestal een wederzijds begrip ontwikkelen over de ervaringen die de dissociatieve episode hebben veroorzaakt.

Er kwam bijvoorbeeld een cliënt bij me die zich emotioneel ontkoppeld en afgesloten voelde. Ze had moeite om oogcontact te maken. Ze was zichtbaar ‘ingeklapt’ en zei dat ze naar de plaats van ‘het niets’ ging. Zonder te oordelen erkende ik haar ervaring. Langzaam begon ik te vragen of er een gebeurtenis was die de dissociatie veroorzaakt kon hebben. Ze haalde haar schouders op en zei: “Ik denk het wel, ik had ruzie met mijn man.” De eenvoudige uitnodiging: “Wil je me meer vertellen over die ruzie?”, opende haar voor een aantal gevoelens die haar op dat moment te veel waren geweest. Ze zei: “Het was een nare ruzie, we waren allebei zo getriggerd. We hebben dingen gezegd waar we allebei spijt van hebben. Ik denk dat hij me deze keer echt gaat verlaten, ik ben gewoon een te grote last met al mijn trauma’s. Ik ben gewoon te ingewikkeld om van te houden!” Terugkijkend ontdekten we dat ze na de ruzie met haar man een paar drankjes op had omdat ze niet genoeg mogelijkheden (basisvaardigheden) had om met het leed om te gaan. De volgende dag werd ze wazig en moe wakker. En nu, bij mij, voelde ze zich verdoofd.

Omdat we haar ontwikkelingsgeschiedenis al hadden besproken, wist ik dat ze als jong kind te maken had gehad met voortdurende afwijzing door haar moeder en in de steek gelaten te zijn door haar vader. Ik kon haar angst om door haar man verlaten te worden binnen deze context wel begrijpen en samen stemden we ons af op het jonge deel van haar dat deze verliezen had ervaren. Langzaam, met compassie, maakten we ruimte voor het deel van haar dat voelde als een last zodat het zich meegenomen (betrokken) kon voelen in het hier en nu. Ze begon het kantoor rond te kijken en uiteindelijk maakte ze oogcontact met mij. Ik zei: “Op dit moment wijs je dit jonge deel van jou niet af.” Ze erkende dat ze zich nu veilig voelde. Ik vroeg hoe het met haar man ging sinds de ruzie. Ze zei: “Hij is eigenlijk heel aardig tegen me geweest, maar ik heb hem weggeduwd. Ik bleef de strijd met hem aangaan. Toen ik afstand nam, sloot ik hem ook buiten. Daar kan ik nu mee stoppen.”

Slotbeschouwingen

Het is mogelijk om te genezen van Complexe PTSS en dissociatieve symptomen. Bedenk echter wel dat deze symptomen vaak het gevolg zijn van traumatische verwondingen die zich gedurende langere tijd hebben voorgedaan en die de identiteit van het individu beïnvloeden. Daarom is het belangrijk om realistisch te blijven over de tijdlijn van genezing en te werken aan een aanvaardbaar tempo voor hun genezingsproces. Elk relationeel moment van compassie kan “onzichtbaar” aanvoelen, maar deze betekenisvolle momenten zijn de bouwstenen van een fundament voor een herzien, gezond zelfgevoel.

Referenties:

• Felmingham, K., Kemp, A. H., Williams, L., Falconer, E., Olivieri, G., Peduto, A., & Bryant, R. (2008). Dissociative responses to conscious and non-conscious fear impact underlying brain function in post-traumatic stress disorder.Psychological Medicine, 38, 1771-1780.
• Knipe, J. (2018). EMDR toolbox: Theory and treatment of complex PTSD and dissociation. 2^nd New York: Springer.
• Lanius R. A, Brand B. B, Vermetten E, Frewen P. A, Spiegel D. (2012) The dissociative subtype of posttraumatic stress disorder: Rationale, clinical and neurobiological evidence, and implications. Depression and Anxiety; 29: 701 708
• Nicholson, A. A., Friston, K. J., Zeidman, P., Harricharan, S., McKinnon, M. C., Densmore, M., … & Spiegel, D. (2017). Dynamic causal modeling in PTSD and its dissociative subtype: Bottom–up versus top–down processing within fear and emotion regulation circuitry. Human brain mapping, 38(11), 5551-5561
• Teicher, M. H., Samson, J. A., Polcari, A., & McGreenery, C. E. (2006). Sticks, stones, and hurtful words: relative effects of various forms of childhood maltreatment. American Journal of Psychiatry, 163(6), 993-1000.

Overige informatiebronnen:

• Zie het herstelverhaal van Iris van Zomeren op onze website.
• De beste Nederlandse videodocumentaires over Intergenerationele overdracht van familietrauma, samengesteld door Oscar Westra van Holthe, vindt u hier.
• Met het online project DIS is me wordt geprobeerd om aan de hand van een aantal thema’s een realistischer beeld te schetsen van het leven met DIS. Dit wordt gedaan op basis van de anonieme ervaringen van een grote groep mensen met DIS en hun naasten.
• Caleidoscoop is de landelijke vereniging voor mensen met een dissociatieve stoornis en hun naasten.
• Gezien door Pien: “Doodeng. Ik klap uit de school. DIS zal mij niet zijn!”. Pien vertelt over de worstelingen met het constante leven vanuit een gevoel van derealisatie. Probeer het maar eens. Ga er maar aanstaan.
• Focus Podcast: Wat is een dissociatieve identiteitsstoornis, hoe het ontstaat het en waarmee word je geconfronteerd als je ermee leeft? En wat zegt wetenschappelijk onderzoek over deze stoornis en hoe wordt het in de praktijk behandelt? Presentator Sander Nieuwenhuijsen spreekt met Christel Kraaij (klinisch psycholoog), Anne Lagemaat (DIS is Me) en Eline Vissia (GZ-psycholoog en promoveerde op het onderwerp DIS) op het NPO Luister Podcastevent. Ook is er ruimte voor vragen vanuit het publiek in TivoliVredenburg. 
• Zie ook ons kwartaalthema over Adverse Childhood Experiences, ofwel ACE’s. Dit zijn nadelige (negatieve) ervaringen in de kindertijd die de hersenontwikkeling van een kind beïnvloeden. Ze kunnen zodoende levenslange invloed op gezondheid en welzijn hebben.
• Onze ‘hechtingsstijl’ wordt gevormd als reactie op de emotionele kwaliteit van de relatie die onze primaire verzorgers ons bieden. We weten dat vroege hechtingservaringen de menselijke ontwikkeling sterk beïnvloeden op vele belangrijke gebieden, waaronder hoe onze hersenen en ons immuunsysteem zich ontwikkelen, hoe we leren onszelf te reguleren als reactie op zowel prettige als onprettige gebeurtenissen, hoe we leren onze emoties (en behoeften) te ervaren en erover te communiceren. Meer daarover in dit interessante artikel.
• De prenatale periode (en de tijd daaromheen) is de meest vormende periode voor een heel mensenleven. Een kind dat nog zo jong is dat het zenuwstelsel niet volledig ontwikkeld is, reageert vanuit primitieve delen. Voor zo’n minimensje worden dit soort omstandigheden ervaren als een zaak van leven of dood. Het is in voortdurende staat van paraatheid omdat het zich volledig afhankelijk voelt, en is, van diens omgeving en verzorgers. Het zenuwstelsel schiet (in reactie op de onveilig ervaren omgeving en/of in reactie op stress-situaties van de ouder(s)) in een soort van extreme overlevingsstress. De fundering voor een zenuwstelsel dat kans loopt in voortdurende shocktoestand te blijven is gelegd. Deze toestand noemen we GHIA, Global High Intensity Activation. Lees hierover meer in ons kwartaalthema.
• Blog van Terry Baranski op CPTSDfoundation waarin hij het stukje Disorder (stoornis) bevraagt.

***Pagina vertaald door MitN – Geïllustreerd door Annemarie van Essen***