Jaakko Seikkula creëerde samen met Markku Sutela de ‘Open Dialoog-benadering’ voor acute crises in Finland. Jaakko is klinisch psycholoog, onderzoeker en professor psychotherapie aan de universiteit van Jyväskylä, Finland. Al meer dan 40 jaar is Jaakko bezig met het ontwikkelen van een menselijke methode voor het werken met mensen met de meest ernstige vormen van psychologische en emotionele nood. Zijn aanpak heeft wereldwijd veel belangstelling gewekt en zijn boeken zijn vertaald in 15 talen. De laatste tijd is zijn interesse vooral uitgegaan naar het organiseren van een wereldwijd trainingsnetwerk in Open Dialogue om de ontwikkeling ervan te ondersteunen. Tot nu toe is dit in meer dan 30 landen tot stand gekomen, waarbij verschillende belangrijke onderzoeksprojecten zijn uitgevoerd.
Door James Barnes – 20 oktober 2022
JB (James Barnes): Hartelijk dank voor je medewerking aan dit interview, Jaakko. Ik ben echt zeer geïnteresseerd in Open Dialogue en jouw werk in het bijzonder, net als vele (en volgens mij steeds meer) anderen. Het lijkt van diepgaande betekenis te zijn voor de zorg en hoe de zorg ingericht is, vooral voor mensen die meer extreme en schrijnende gemoedstoestanden ervaren. Zou je, om te beginnen, onze lezers kort kunnen inwijden in Open Dialogue en hoe het verschilt van gebruikelijke psychiatrische behandelmethoden?
JS (Jaakku Seikkula): Open Dialogue verschilt in veel opzichten van de gebruikelijke psychiatrische hulpverlening en de ideologie die daarbij komt kijken. Gangbare behandelingen zijn gericht op de ‘symptomen’ van mensen die hulp nodig hebben. Het is vaak georganiseerd rond diagnostische classificaties. Het gaat vooral om het aanbieden van interventies voor de ‘symptomen’. Medicatie wordt gezien als de primaire optie, vooral in de meest ernstige crisissituaties zoals ‘psychotische’ problemen. De gangbare behandelingen leggen vaak de nadruk op het individu, en als het gezin als belangrijk wordt gezien, wordt het gezin in sommige gevallen uitgenodigd om na te denken over ‘de ziekte’ en hoe die te voorkomen. Dienstverlening behelst meestal geen continuïteit; elke afzonderlijke hulpdienst biedt zijn eigen zorgpakket aan en het is de taak van de clinici om te beslissen welke methoden worden ingezet en binnen welke classificatie die worden ingepast.
Het idee van Open Dialogue is daarentegen om primair de volledige mens te ontmoeten in zijn relationele context, waarbij de specifieke ‘symptomen’ van secundair belang zijn. Alle beslissingen rondom de zorg worden genomen in een gezamenlijk proces tussen de clinici en de cliënt (zij die zich midden in de crisis bevinden), en als daar het belang van duidelijk is, met de familie en de rest van het sociale netwerk.
Open Dialogue organiseert haar diensten op een dusdanige manier dat de dialoog tussen de mensen die deelnemen aan de bijeenkomsten optimaal wordt ondersteund. Het gaat dus zowel om het het organiseren van de diensten als het genereren van de dialogen.
Het is gebleken dat een optimale aanpak bestaat uit:
- Het garanderen van de onmiddellijke aanvang van het proces zodra men in contact is gekomen met de zorgaanbieder;
- Het kennisnemen van de perspectieven van de familie en de rest van het sociale netwerk van de persoon;
- Het integreren van verschillende zorgmethoden gebaseerd op de unieke behoeften van elke persoon;
- Het garanderen van de continuïteit van het team dat verantwoordelijk is voor de zorg;
- Het verhogen van de veiligheid en belang hechten aan het op orde hebben van de capaciteit om de onzekerheid die een crisis met zich meebrengt te verdragen;
- Het primair focussen op het op gang brengen van de dialoog, in plaats van te proberen de mensen die hulp nodig hebben te veranderen.
Tegenstrijdig genoeg zorgt het niet focussen op symptoominterventies ervoor dat deze ‘symptomen’ juist het meest effectief weggehaald worden, zoals herhaaldelijk blijkt uit verschillende onderzoeken.
JB: Ik vraag me af of je kort kunt uitleggen hoe dialogisch werken de persoon in de crisis kan helpen. Je zegt in een van je artikelen dat het een “stem-vormende, identiteit makende, zelfverantwoordelijke activiteit is die zich in gezamenlijkheid tussen mensen afspeelt”. Kun je dat wat nader toelichten?
JS: Het belangrijkste idee is om aandachtig te luisteren naar elke deelnemer van het gesprek en hun opmerkingen te aanvaarden zonder uitzonderingen of voorwaarden. Dankzij het onvoorwaardelijke respect voor hun inbreng beginnen mensen naar zichzelf te luisteren. Ze leren meer over hun eigen verhaal. Daarom zoeken we binnen de dialogische benadering niet naar het juiste verhaal, of naar het juiste commentaar op het verhaal van de persoon in crisis. Wat echt het belangrijkst is, is de reactie in het hier-en-nu terwijl we spreken over de belangrijkste onderwerpen van iemands leven.
Die moeilijkste en belangrijkste ervaringen missen vaak woorden, zodat het niet mogelijk is om er een uitgesproken verhaal over te vertellen. Die ervaringen komen tot uiting in ontroering, bijvoorbeeld in een emotionele reactie, door de dingen die verteld worden. Dit is het belangrijkste moment voor een dialogisch begeleider (Opmerking MitN: POD-er). Zelf onderstreep ik dit bijvoorbeeld vaak door woord voor woord te herhalen wat iemand dan zegt en hem of haar te vragen meer over het onderwerp te vertellen. Op deze manier ontstaat het verhaal en wordt degene die spreekt meer de auteur van haar/zijn eigen leven.
Het is niet alleen delen met de behandelaar, maar ook delen met de rest van de familie of andere leden van het sociale netwerk. De extra kracht in Open Dialogue zit in het feit dat de belangrijkste mensen in het leven van de persoon aanwezig zijn en dit moment met elkaar delen. Alles wat gedeeld en gezegd wordt, krijgt betekenis in de relationele context van degene in crisis. Zo worden de middelen om te doorleven en een perspectief te vinden in iemands leven verveelvoudigd.
De stemmen zijn op twee manieren aanwezig. Ten eerste zijn er de stemmen van de personen die aanwezig zijn in de dialoog met hun gezichtspunten, die onvoorwaardelijk worden gerespecteerd. En ten tweede zijn er de innerlijke stemmen van de deelnemers en hun zienswijzen. Deze innerlijke stemmen kunnen bijvoorbeeld geactualiseerd worden in een gesprek wanneer gesproken wordt over ervaringen die zowel degene die spreekt als degenen die luisteren raken. Ook de innerlijke stem dient zonder voorwaarden gerespecteerd te worden.
Dit betekent dat je om hulp te krijgen niet expliciet hoeft te kunnen beschrijven wat er is gebeurd en wat het voor je betekent. Het is voldoende om de ervaring van het bewogen worden en ontroerd raken te delen. Ook kunnen de innerlijke stemmen in veel verschillende vormen en sensaties verschijnen. Je hoeft niet een bepaald soort reactie te hebben; alle reacties worden gerespecteerd. Dit is belangrijk wanneer we iemand met ‘psychotische’ ervaringen ontmoeten. Op het ene moment praten ze zoals ieder ander over de gebeurtenissen in hun leven. Het volgende moment kunnen ze plotseling beginnen te spreken op een manier die niet begrepen wordt, of zich op een onverwachte manier gaan gedragen. Het zijn allemaal geaccepteerde vormen van deelname aan de dialoog en ze worden niet als ‘ziek’ of ‘raar’ beschouwd.
JB: Dat wordt zeer op prijs gesteld! Ik wil je ook vragen hoe Open Dialogue aankijkt tegen ‘psychotische’ ervaringen waar Open Dialogue vaak bij ingezet wordt. De reguliere psychiatrie ziet dergelijke ervaringen als uitingen van neurologische/neurocognitieve ziekteprocessen, die sterk gelinkt zijn aan ‘fouten in genetica’. De American Psychiatric Association noemt schizofrenie bijvoorbeeld een “chronische hersenaandoening“. In hoeverre ziet u dit anders en wat is uw mening over het gangbare model?
JS: Zoals bij elk ander fenomeen in het menselijk leven zijn er veel verschillende manieren om naar iets te kijken. Eén daarvan is het medische model waar je naar verwijst. Het medische model heeft helaas de laatste 30 jaar het veld gedomineerd, wat veel schadelijke gevolgen heeft gehad voor de behandelingen. In één van de lange termijn vergelijkingen tussen Open Dialogue en gebruikelijke behandelingen in Finland, bleek dat er de afgelopen 25 jaar géén ontwikkeling in de medische praktijk heeft plaatsgevonden. Ik denk dat dit onder andere komt doordat de focus lag op de gedachte dat ‘psychose’ primair psychopathologisch is – dat het echt een hersenziekte is en dat de interventie die nodig is dus medicatie voor de hersenen is. Deze zienswijze is erg eenzijdig, omdat het geen rekening houdt met alle andere elementen in het leven van de persoon en zijn familie.
Volgens mij is het veel realistischer om ‘psychotisch’ gedrag te zien als een belichaamde psychologische reactie op extreme stress. ‘Psychotische’ ervaringen zijn een vorm van verdediging die de belichaamde geest gebruikt om zichzelf te beschermen tegen een totale ramp. De ervaringen zijn niet pathologisch, noch tekenen van een ziekte, maar noodzakelijke overlevingsstrategieën die ieder van ons nodig kan hebben in een extreme situatie. Die extreme situatie kan iets zijn dat zich in het heden voordoet, of het kan voortkomen uit eerdere ervaringen in iemands leven. Bij hallucinaties spreekt de persoon naar grote waarschijnlijkheid over voorvallen die echt gebeurd zijn, maar waar hij nog geen andere woorden voor heeft dan ‘psychotische’ woorden.
Volgens deze manier van denken is het echt niet de bedoeling om te proberen van de ‘symptomen’ af te geraken, daar deze de meest essentiële delen van de pijnlijke ervaringen lijken te omvatten. Door te focussen op het kwijtraken daarvan, vernietigt het ‘hersenaandoening’-model eigenlijk veel van het potentieel en de mogelijkheid om de regie over het eigen leven terug te krijgen. Wij, als professionals, moeten bereid zijn om de situatie zonder woorden te tolereren en goed beginnen te luisteren naar wat de ander zegt, ook al klinkt het in het begin misschien als totaal onbegrijpelijk voor ons.
JB: Open Dialogue put uit een rijke academische en psychotherapeutische geschiedenis, waaronder Gregory Bateson’s beroemde theorie van ‘double bind’ (dubbele binding) over de oorsprong van schizofrenie en de ‘Milanese school voor systematische gezinstherapie bij psychose’ (Milanese familiesysteembenadering). Deze benaderingen, gaan er net als Open Dialogue vanuit dat communicatie en interpersoonlijke relaties de kern vormen van de ‘psychotische’ processen. Ik wil u ten eerste vragen wat volgens jou de reden is dat deze manieren om dergelijke ervaringen te begrijpen en erop te reageren zo lang gemarginaliseerd en verworpen zijn? En daarbij wil ik graag begrijpen hoe Open Dialogue op deze benaderingen heeft voortgebouwd.
JS: Het zijn niet alleen deze relationele methoden, maar de psychotherapie in het algemeen! Voor mij lijkt het erop dat sinds het begin van de jaren ’90 veel onderdelen van de psychotherapie, inclusief gezinstherapeuten, het werken met ‘psychotische’ patiënten hebben opgegeven. Het lijkt alsof de uitleg van de neurobiologische hersenziekte ook in de psychotherapie geaccepteerd werd, op sommige delen van de cognitieve gedragstherapie en enkele psychodynamische therapeuten of Open Dialogue-beoefenaars na.
Vergeef me mijn emotionele reactie! Ik voel me echt verdrietig en boos als ik nadenk over deze reacties van psychotherapeuten.
Terugkomend op je vraag over Bateson en het Milanese model in relatie tot Open Dialogue, zij waren – zoals je zei – de bakens in het veld voor ons, en voor mij persoonlijk. Het Milan-model leerde ons het belang van het werken als een team en het begrijpen van het belang van de familie. Tegelijkertijd realiseerden we ons de beperking van het idee van de familiesysteembenadering dat het probleemgedrag alleen in functie van het familiesysteem was. Zo werd bijvoorbeeld ‘psychotisch’ gedrag gezien als een functionele manier om de samenhang binnen het gezin te bevorderen. Een deel daarvan blijft de pathologie binnen de familie zoeken en vindt het nodig om het familiesysteem te analyseren om de functies van het ‘symptomatische’ gedrag te begrijpen.
Eén van de essentiële stappen in het ontwikkelen van Open Dialogue was om het pathologische (ziekte)denken helemaal los te laten en te gaan werken met al die families in crisissituaties zonder de vraag te stellen of er een noodzaak bestaat om het familiesysteem te veranderen. Door dit te doen, werden families in ernstige crisissituaties bondgenoten van ons en waren ze niet langer het doelwit van onze therapeutische interventies. Het kan zijn dat dit een van de redenen is waarom het Milanese model zijn kracht verloor. Het bleek erg uitdagend en moeilijk in de praktijk te brengen, terwijl de dialogische aanpak makkelijker was, in die zin dat het geen specifiek verklarend model van het probleem vooronderstelt. Dialogisch werken was voor ons als professionals heel ontlastend, omdat we zonder voorwaarden de verschillende perspectieven van familieleden konden respecteren.
JB: Geweldig, bedankt daarvoor. Ik wil je nu meer vragen over enkele specifieke aspecten van Open Dialogue, als je dat goed vindt. Allereerst over het principe van ‘tolorantie voor onzekerheid’. In hetzelfde artikel dat je hierboven noemde, zeg je dat dit principe “het tegengestelde is van het systematisch gebruik van hypotheses of eender welk beoordelingsinstrument”. Voorzover ik het begrijp, nodigt de Open Dialogue uit tot een bijna tegengestelde benadering en activiteit dan van psychiatrische classificaties. Het lijkt mij dat de psychologische en sociologische handeling van psychiatrische diagnostiek, op zijn minst gedeeltelijk, een verdediging is tegen de angst, machteloosheid en overweldiging die men kan ervaren wanneer men geconfronteerd wordt met en de opdracht krijgt om iemand te helpen die in een extreme gemoedstoestand of diepe nood verkeert. Het is een soort concrete oplossing die een manier biedt om (tenminste tijdelijk) enige controle te hebben over deze gevoelens. Ik vraag me af wat jouw gedachten zijn en of je iets over het principe zou kunnen zeggen?
JS: Ik denk dat het belangrijkste om mensen tijdens hun crisissituatie te helpen, is om in hun ervaring te delen, en dat is waar het bij het aanvaarden van onzekerheid om gaat. We hebben geen antwoorden of oplossingen om aan de familie te geven. In plaats daarvan delen we in hun wanhoop en hopeloosheid. Dit kan alleen als we hun emotionele ervaring ontvangen en beginnen te leven in, en met, dezelfde wanhoop die zij uitdrukken in hun woorden en – vooral – in hun emotionele, belichaamde reacties. Wij, als professionals, moeten leren om samen met de familie, of alleenstaande cliënt, in de onzekerheid te leven. En hierbij gaat het écht om beide partijen – de wel- en niet-professionals.
Zolang men zich richt op het stellen van de juiste classificatie van de persoon of de inschatting van het familiesysteem, neemt het risico toe dat men zich buiten de groep plaatst als een waarnemer binnen het professionele-expertisekader, wat het vermogen kan beperken om aanwezig te zijn in het moment en te delen in de meest essentiële ervaringen die geen woorden kennen.
JB: Een ander aspect waar ik naar wilde vragen, is de ‘consistentie’ en ‘psychologische continuïteit’ en, daarmee samenhangend, het fundamentele belang van veiligheid, vertrouwen en ‘inbedding’. Nogmaals, ik denk dat het eerlijk is om te zeggen dat deze principes enigszins zijn verwaarloosd door de institutionele psychiatrie in haar extreme focus op biomedische verklaringen en oplossingen. Het valt me echter op – en ik weet zeker dat jij je daarvan bewust bent – dat deze principes fundamenteel overeenkomen met humanistische, ’trauma-geïnformeerde’ en relationele psychotherapieën, hoewel het dan meestal wel individuele psychotherapieën betreft. Ik vraag me af in hoeverre jij die overeenkomsten ziet?
JS: Nou, je somt daar de belangrijkste elementen op voor elk soort menselijke ontmoeting met personen die zich in een crisis bevinden, ongeacht of die ontmoeting plaatsvindt tussen één persoon met één behandelaar, of dat het een ontmoeting is van een team van mensen met één persoon of een hele familie. In een multi-actor setting – familiebijeenkomsten met een team – zijn er minstens twee specifieke elementen die volgens mij de middelen om te slagen vergroten. Het eerste element is dat als de familie aanwezig is, elk gesprek, elk woord, elke uiting zijn betekenis krijgt, niet alleen vanuit de spreker maar tegelijkertijd bij alle luisteraars. Iedereen neemt openlijk deel aan de dialoog, of aan zijn innerlijke dialoog. Herhaaldelijk hoor ik dat de uitspraak van het ene familielid andere familieleden verrast. Enkel deze ervaring vergroot al de meerstemmigheid binnen de familie. Dit is al voldoende, in die zin, dat het de behoefte om te proberen betekenis te geven door een bepaalde interpretatie te geven, er door afneemt.
Het tweede opvallende aspect is het team zelf. Het team werkt samen door openlijk hun gevoelens en gedachten te delen waardoor ze het lijden van het gezin ‘inbedden’ in hun communicatie en tegelijkertijd nieuwe hulpbronnen creëren. Voor de familie lijkt dit vooral een heel interessante ervaring te zijn omdat ze vanuit zoveel verschillende perspectieven over hun dilemma’s horen en zo, dankzij de verschillende meningen en perspectieven, nieuwe hulpbronnen hebben om ermee om te gaan. Vaak maken de gesprekken tussen de teamleden het probleem begrijpelijker en worden uitdagende problemen normaler en beter hanteerbaar in het dagelijks leven.
JB: Dat wordt zeer gewaardeerd, Jaakko. Ik wil nu graag een citaat uit een van je artikelen aanhalen. Je zegt: “Het is juist de eenvoud die de tegenstrijdige moeilijkheid lijkt te zijn. Het is zo eenvoudig dat we niet kunnen geloven dat het helende element van elke praktijk simpelweg bestaat uit gehoord worden, respons krijgen, en dat wanneer de respons gegeven en ontvangen is, ons therapeutische werk voltooid is.” Heel elegant geformuleerd, en ik denk dat dit weer heel erg aansluit bij de bovenstaande benaderingen. Het doet me ook erg denken aan het soort ‘afleren’ dat je als psychotherapeut doet. De paradox lijkt te zijn dat het afweren van het verlangen om een verklaring te bieden, een geneeswijze, een oplossing voor iemands leed, uiteindelijk echte heling mogelijk maakt. Mainstream psychiatrische interventies doen in wezen precies het tegenovergestelde. In hoeverre denk je dat het dit dialoogachtige, interpersoonlijke proces ‘het werk doet’ bij Open Dialogue?
JS: Volgens mij maakt de dialoog in een multi-relationele omgeving het verschil. Zoals ik al zei, denk ik niet dat de betekenissen die we in de gesprekken vinden zo belangrijk zijn. Wat veel belangrijker is, is om deel te nemen aan de dialogen met ons hele lichaam, met onze gevoelens en al onze gewaarwordingen. Dat is het genezingsproces. Het gaat er niet om de exacte diagnose te weten – hoewel ik denk dat het belangrijk is om te erkennen dat we mensen ontmoeten die ‘psychotische’ reacties kunnen hebben – en het gaat ook niet om de vaardigheid van de therapeut om op het juiste moment goede interpretaties te geven. Het is het samen delen van de situatie met onze cliënten. Dit schijnt een uitdaging te zijn om ‘zomaar aan te nemen’ omdat wij therapeuten eraan gewend zijn om te denken dat het onze interventies zijn die het verschil maken.
JB: Ik zou graag je gedachten horen over de belangstelling vanuit de psychiatrie voor Open Dialogue. Ik heb de indruk dat er psychiaters zijn die oprecht geïnteresseerd zijn in het omarmen van een ander paradigma. Er zijn echter anderen die het min of meer willen onderbrengen in de psychiatrie. Een vrij bekende psychiater zei tegen me dat wat belangrijk is aan Open Dialogue niet de dialogische filosofie en benadering is, maar alleen de wijze hoe het gezinnen en sociale netwerken erbij betrekt en machtsverschillen minimaliseert. Ik vond dat een beetje verwaand en een problematische houding. Kun je iets zeggen over wat jij denkt over dit soort houdingen en in welke verhouding dit volgens jou staat tot het instituut psychiatrie van de toekomst?
JS: Volgens mij hebben mensen het nodig om onbekende dingen, zoals Open Dialogue, voor henzelf vertrouwder te maken door binnen bekendere kaders te denken, kaders waaraan ze gewend zijn. Misschien lijkt op die manier de uitdaging van de dialogische benadering minder groot. Ik vind een deel van de opmerking waar: we moeten echt manieren vinden om het sociale netwerk te mobiliseren binnen herstelprocessen. Daar hebben we praktische richtlijnen voor nodig. Maar het is maar gedeeltelijk waar. Het andere deel is echt de dialogische filosofie: hoe leren we de ander te respecteren zonder voorwaarden en hoe kunnen we dit realiseren in de ontmoetingen met onze cliënten. Hoe lossen we de expertrol op en komen we op gelijkwaardig niveau met onze cliënten? Dat is de uitdaging en ik denk dat je die niet kunt oplossen zonder een diepe dialogische training. Het is goed om te onthouden dat de resultaten van de Open Dialogue-resultaatstudies werden uitgevoerd door beoefenaars met de hoogst mogelijke training in Open Dialogue.
JB: Dat klinkt heel logisch. Bedankt. Tot slot wil ik een citaat aanhalen uit een artikel dat je samen met onder andere voormalig VN-speciaalrapporteur Danius Pūras hebt geschreven: “Een dergelijke benadering [Open Dialogue] bestaat in overeenstemming met een post-psychiatrische perceptie van de epistemologie en praktijk van de geestelijke gezondheidszorg, die prioriteit geeft aan fundamentele menselijke waarden en alledaagse relaties, context-gebonden inzichten en lokale geloofssystemen boven symptomen en klinische diagnoses.” Ik denk dat veel mensen het gevoel hebben dat psychiatrische inrichtingen op gespannen voet stonden en nog steeds staan met mensenrechten. Het lijkt mij dat Open Dialogue hiervoor een oplossing biedt. Bent u het daarmee eens?
JS: Dank je voor deze gedachte. Ik denk echt dat Open Dialogue de mensenrechten in alle opzichten respecteert, in elke nieuwe situatie met de mensen die hulp nodig hebben, en in elke ontmoeting met hen daarna.
JB: Hartelijk dank, Jaakko!
***Gepubliceerd op Mad in America, 20 oktober 2022***
Mad in the Netherlands host blogs van een diverse groep schrijvers. Deze posts zijn bedoeld als een openbaar forum voor een brede discussie over de psychiatrie en haar behandelingen. De geuite meningen zijn van de schrijvers zelf.
Overige bronnen:
Peer-supported Open Dialogue (POD) op Kenniscentrum Phrenos geeft een korte Nederlandstalige uitleg over POD en verwijst naar diverse informatiebronnen.
HopenDialogue is een internationaal gezamenlijk onderzoek om de effectiviteit van Open Dialoog in verschillende contexten te evalueren en de centra te ondersteunen die deze aanpak hanteren.
Open Dialogue UK – trainingsprogramma’s
Artikelen op Mad in America over Open Dialogue
