Suïcide in het Prozac-tijdperk

In juni meldden de Centers for Disease Control and Prevention, dat tussen 1999 en 2016, het aantal zelfdodingen in de Verenigde Staten met 30% was gestegen. “Er zijn meer Amerikanen die suïcide plegen dan ooit tevoren“. Het CDC luidt de noodklok nu al enkele jaren, door – telkens wanneer het haar jaarlijkse rapport uitbrengt – de krantenkoppen te vullen met teksten over een “volksgezondheidscrisis”.

Door: Robert Whitaker – 6 augustus 2018

Suïcidecrisis?

Dit zijn slechts enkele van de krantenkoppen die zijn verschenen:

• “De verwaarloosde suïcide-epidemie” – The New Yorker
• “Hoe zelfdoding stilletjes veranderde in een volksgezondheidscrisis” – New York Times
• “De Amerikaanse suïcide-epidemie is een nationale veiligheidscrisis” – Foreign Policy

Hoewel media ook berichten dat sociale factoren (zoals werkeloosheid) kunnen bijdragen aan zelfdoding, is de tendens in de artikelen vaker die van een medische crisis. Zoals Voice of America News schreef in een artikel over het CDC rapport: “Experts zeggen dat screening op geestelijke gezondheid mensen zou helpen om in behandeling te gaan voordat hun depressie ernstig wordt” en “Andere aanbevelingen zijn onder meer het verminderen van het sociale stigma dat gepaard gaat met psychische aandoeningen en het breder beschikbaar maken van behandelingen.”

De “American Foundation for Suicide Prevention”, die al sinds het eind van de jaren tachtig programma’s promoot om de bewustwording rondom suïcide te vergroten, vertelt op soortgelijke wijze hoe “negentig procent van de mensen die door zelfdoding om het leven komen, een geestelijke stoornis hebben op het moment van hun dood”. De meest voorkomende aandoening die met suïcide in verband wordt gebracht, aldus de stichting, is “depressie, een ziekte die veel te vaak niet gediagnosticeerd en behandeld wordt”. Zij adviseert verslaggevers om “over te brengen dat suïcidale gedachten en -gedrag kunnen worden verminderd met de juiste ondersteuning en behandeling op het gebied van de geestelijke gezondheid”.

Deze toename van het aantal zelfdodingen verdient zeker maatschappelijke aandacht. Maar aangezien deze stijging zich voordoet in een tijd waarin een steeds groter aantal mensen een behandeling in het kader van de geestelijke gezondheidszorg krijgt, zijn er duidelijk vragen die moeten worden onderzocht, met de gedachte dat onze maatschappelijke benadering van “suïcidepreventie” misschien moet veranderen.

In het bijzonder:

• Is zelfdoding in de Verenigde Staten werkelijk op een “epidemisch niveau”? Of is er bij dergelijke beweringen ook lichtelijk sprake van “ziekteverspreiding”?
• Wat weten we over maatschappelijke risicofactoren die de veranderingen in het aantal suïcides van de afgelopen veertig jaar zouden kunnen verklaren?
• Zijn er society- of commerciële belangen aanwezig in “zelfmoordpreventie” campagnes?
• Is er bewijs dat suïcidepreventie-campagnes werken? Leidt meer toegang tot behandeling in de geestelijke gezondheidszorg tot een vermindering van het aantal zelfdodingen?
• Verminderen antidepressiva het risico op zelfdoding?

Kortom, we hebben een wetenschappelijke fact-check nodig over suïcide in het Prozac-tijdperk. De hoop is dat dit onze samenleving zal helpen om op een meer “evidence based” manier te reageren op deze “suïcidecrisis”.

De epidemiologische data

“The Centers for Disease Control”, opgericht in 1946, rapporteert zeker sinds 1950 leeftijd-gecorrigeerde suïcidecijfers¹. Het “leeftijd-gecorrigeerd” cijfer -in tegenstelling tot een gegeneraliseerd cijfer- houdt rekening met het feit dat het risico op zelfdoding toeneemt naarmate mensen ouder worden, en dat dus kan worden verwacht dat het zelfdodingscijfer licht zal stijgen naarmate een bevolking ouder wordt.

De eerste verrassing in de CDC-gegevens is, hoe betrekkelijk stabiel het leeftijdsgecorrigeerde cijfer was van 1950 tot 1985. In 1950 bedroeg het 13,2 per 100.000 inwoners en in de daaropvolgende 35 jaar varieerde het cijfer van een dieptepunt van 11,4 per 100.000 in 1957 tot een hoogtepunt van 13,7 per 100.000 in 1977. In die periode van 35 jaar schommelde het cijfer meestal tussen 12 en 13 per 100.000. Het schommelde enigszins van jaar tot jaar, wellicht deels als reactie op de gezondheid van de economie.

Het zelfmoordcijfer bedroeg 12,8 per 100.000 in 1987, het jaar waarin Prozac door de FDA werd goedgekeurd. In de daaropvolgende 13 jaar daalde het cijfer tot 10,4 per 100.000, het laagste cijfer in de 50 jaar dat de CDC voor leeftijd gecorrigeerde cijfers rapporteerde.

Deze daling leidde tot uitspraken van vooraanstaande Amerikaanse psychiaters dat Prozac en de andere SSRI’s waarschijnlijk de reden waren voor deze daling. Sinds 2000 is het percentage echter gestaag gestegen, terwijl het gebruik van antidepressiva ook is toegenomen. Het zelfmoordcijfer bereikte 13,5 per 100.000 in 2016, hetgeen iets hoger was dan dat aan het begin van het Prozac-tijdperk. Vandaar dat recent de alarmbellen over deze verborgen “epidemie” in ons midden afgingen.

Hoewel dit historische overzicht – althans op het eerste gezicht – een verwarrend beeld schetst over de mogelijke invloed van antidepressiva op het aantal zelfmoorden, logenstraft het de bewering dat onze samenleving lijdt aan een “epidemie” van zelfmoorden.

Wat we zien in de epidemiologische gegevens is dat het suïcidecijfer vandaag de dag slechts iets hoger ligt dan in 1950 (die stralende dagen van weleer), en niet veel hoger dan in 1987, aan het begin van het Prozac-tijdperk. Wat we dus echt moeten onderzoeken zijn de risicofactoren die in onze samenleving aanwezig zijn en die mogelijk de veranderende zelfmoordcijfers kunnen verklaren.

Waarom is het aantal zelfdodingen tussen 1987 en 2000 gedaald? Is er een “risicofactor” aan te wijzen die zo’n effect zou hebben? En waarom is het sindsdien omgedraaid? Is er een risicofactor die het cijfer omhoog zou kunnen stuwen?

Als antwoorden op deze vragen kunnen worden gevonden, bestaat de mogelijkheid dat onze samenleving een maatschappelijk beleid kan ontwikkelen dat de bestaande risicofactoren voor zelfdoding vermindert. Dit zou ons ook helpen te beoordelen of onze huidige aanpak – die suïcidegedachten conceptualiseert als een symptoom van een geestelijke stoornis die behandeld moet worden, meestal met antidepressiva – nuttig is, of juist het aantal zelfdodingen zou kunnen doen toenemen.

Risicofactoren voor suïcide

Er zijn natuurlijk veel factoren die bijdragen tot zelfdoding. De meesten kunnen het best worden omschreven als persoonlijke spanningen en worstelingen, relatiebreuken, echtscheiding, slechte lichamelijke gezondheid, juridische moeilijkheden, financiële problemen, werkloosheid, verlies van huisvesting, drugsmisbruik, enzovoort. Dit zijn problemen die alomtegenwoordig zijn in een samenleving en elk jaar een bepaald percentage van de bevolking treffen, en natuurlijk kunnen zij verweven zijn met depressie en andere emotionele moeilijkheden. Ongetwijfeld is dit een van de redenen waarom er in de afgelopen 70 jaar een constant “basisniveau” van het zelfmoordcijfer is geweest. Het leven kan je op verschillende manieren onderuit halen.

Werkloosheid is een teken van economische tegenspoed. Er zijn aanwijzingen dat het zelfdodingscijfer (tot op zekere hoogte) stijgt en daalt, in overeenstemming met veranderingen in het werkloosheidscijfer. Het hoogtepunt van het aantal zelfmoorden in de Verenigde Staten vond plaats in 1932, toen de Grote Depressie in volle gang was. Toen de Depressie afnam, nam ook het aantal zelfmoorden af.

De jaren 1950 en 1960 waren overwegend decennia van volledige werkgelegenheid, met een werkloosheid tussen de 4% en 5%, en dus kunnen veranderingen van jaar tot jaar in het zelfmoordcijfer niet in verband worden gebracht met economische moeilijkheden van enige betekenis. Het werkloosheidscijfer bereikte echter wel hogere niveaus van 1971 tot 1985, variërend van 4,9% tot 9,7% gedurende die jaren, en het jaarlijkse zelfmoordcijfer bereikte ook hogere niveaus gedurende die periode, met een hoogtepunt van 13,7 per 100.000 in 1977.²

De tweede bekende risicofactor voor zelfdoding is het wapenbezit binnen het gezin, aangezien uit onderzoek is gebleken dat dit een dramatische invloed heeft op het zelfmoordcijfer. In een overzicht van 14 studies die deze risicofactor onderzochten, concludeerden onderzoekers van de Universiteit van Californië in San Francisco dat mensen die in huizen wonen waar vuurwapens zijn, drie keer meer kans hebben om door zelfdoding om het leven te komen.

Dit verhoogde risico is echter niet omdat mensen die toegang hebben tot vuurwapens meer suïcidaal zijn dan de norm, maar eerder omdat toegang tot een vuurwapen de kans vergroot dat een zelfmoordpoging fataal zal zijn. Dit is de reden waarom mannen drie keer zoveel kans hebben om door zelfmoord te sterven als vrouwen, ook al doen vrouwen vaker een suïcidepoging. Mannen gebruiken veel vaker een vuurwapen.

Het dramatische effect dat wapenbezit heeft op zelfmoordcijfers is duidelijk te zien in de variatie in zelfmoordcijfers per staat. Het zelfmoordcijfer in de vijf staten met het hoogste percentage wapenbezit onder huishoudens ligt twee tot vijf keer hoger dan in de vijf staten (inclusief District Columbia) met het laagste percentage huishoudens met wapenbezit.

De eerste plaats om te zoeken naar een verandering in een risicofactor die een invloed kan hebben gehad op de veranderende zelfmoordcijfers van 1987 tot 2016 is dus het wapenbezit onder huishoudens. De tweede zou veranderingen in werkloosheidsniveaus zijn, aangezien dit een marker van financiële nood kan zijn.

Een periode van achteruitgang: 1987-2000

In 1987, toen het nationale zelfmoordcijfer 12,8 per 100.000 bedroeg, had 46% van de huishoudens een vuurwapen. In de daaropvolgende 13 jaar was er een drastische daling van het thuiswapenbezit, zodat in 2000 nog slechts 32% van de huishoudens een vuurwapen bezat. Dit betekende dat 14% van de bevolking veranderde van een hoog-risico zelfmoordstatus in een laag-risico status.

Hoewel de rekensom een beetje ingewikkeld is, zou op basis van de bevinding dat mensen die in huishoudens met een wapen wonen een driemaal hoger risico op zelfmoord lopen, kunnen worden verwacht dat de conversie van 14% van de bevolking naar een laagrisico-status, het zelfmoordcijfer zou doen dalen tot 11,0 per 100.000 in 2000, mits alle andere zaken gelijk zouden blijven. (Zie berekeningen. ³)

Bovendien heeft de daling van werkloosheid waarschijnlijk een kleine invloed gehad op het zelfmoordcijfer. Het daalde van 6,2% in 1987 tot 4% in 2000, en op basis van een Lancet-studie uit 2015, zou dat naar verwachting het zelfmoordcijfer met nog eens 0,5 per 100.000 inwoners kunnen verlagen.

Op basis van de veranderingen in deze twee risicofactoren, zou het cijfer voor 2000 -bij verder gelijkblijvende omstandigheden- naar verwachting rond de 10,5 per 100.000 hebben gelegen. Met andere woorden, deze twee factoren alleen al zouden de daling van het aantal zelfmoorden tussen 1987 en 2000 hebben kunnen verklaren. Hierbij zou de toename in het gebruik van antidepressiva niet de oorzaak van de daling zijn geweest, maar slechts hebben meegespeeld in de correlatie.

2000 tot 2016

Van 2000 tot 2016 is het suïcidecijfer jaar na jaar, gestaag gestegen van 10,4 per 100.000 naar 13,5 per 100.000. Deze stijging kan echter niet worden verklaard door veranderingen in de hierboven genoemde risicofactoren.

Van 2000 tot 2016 bleef het percentage huishoudens met een vuurwapen stabiel, rond 32%. Er was geen verandering in die risicofactor.

De werkloosheidscijfers bleven vrij laag van 2000 tot 2008, piekten in 2009 en 2010 toen de economische crisis toesloeg, en daalden vervolgens gestaag van 2010 tot 2016, zodat ze in 2016 weer 4,9% bedroegen. Zoals uit de volgende tabel blijkt, is het zelfmoordcijfer gestegen, onafhankelijk van veranderingen in de werkgelegenheidsgraad.

Zo was in 2016 het percentage huishoudens met een wapen hetzelfde als in 2000. Ook het werkloosheidscijfer was vrijwel hetzelfde. Maar hoewel de economische risicofactoren en de risicofactoren voor wapenbezit in 2000 en 2016 gelijk waren, lag het zelfmoordcijfer in 2016 30% hoger dan in 2000.

Bovendien was de toename van zelfdodingen in die 16 jaar te zien bij alle “leeftijden, geslachten, rassen en etnische groepen”. Het is bijna alsof plotseling een ongeziene “risicofactor” voor zelfmoord kwam opduiken.

In deze periode werden suïcidepreventieprogramma’s een vast onderdeel in de samenleving. Deze campagnes sporen mensen aan om zich te laten behandelen. Dit droeg bij aan een voortdurende toename van het voorschrijven van antidepressiva. Van deze programma’s wordt verwacht dat ze het aantal zelfmoorden verlagen, maar gezien de stijging van het aantal zelfdodingen die in de pas lopen met de opkomst van deze programma’s, is het een voor de hand liggende vraag of suïcidepreventie-campagnes, die suïcide als een medisch probleem beschouwen, zouden kunnen bijdragen aan de stijging van het aantal zelfmoorden met 30% sinds 2000.

De opkomst van programma’s ter voorkoming van zelfmoord

Hoewel het eerste “zelfmoordpreventiecentrum” van het land in 1958 werd geopend in Los Angeles, met financiering van de U.S. Public Health Service, bleef de aandacht van de overheid voor zelfdoding in de jaren ’70 en ’80 op een laag pitje. Toen kwam in 1987 Prozac op de markt. Dit was op dat moment, toen de Amerikaanse psychiatrie stond te popelen om deze nieuwe SSRI te promoten als een baanbrekend medicijn tegen depressies, dat families die iemand hadden verloren door zelfmoord de American Foundation for Suicide Prevention oprichtten. Zoals de non-profit organisatie vandaag de dag stelt, was het de “eerste landelijke organisatie die zich toelegde op het begrijpen en voorkomen van suïcide door middel van onderzoek, onderwijs en belangenbehartiging”. Het is eerlijk om te zeggen dat het deze organisatie is, meer dan enige andere, die ons maatschappelijk denken over zelfdoding in de afgelopen twee decennia heeft gevormd.

In haar eerste jaren was de Stichting succesvol in het aantrekken van een wetenschappelijke adviesraad, bevolkt door academische psychiaters die gespecialiseerd waren in stemmingsstoornissen. Hoewel dit een organisatorische prestatie was die in principe volkomen logisch was, opende het niettemin de deur voor een mix van academische psychiaters en leidinggevenden van farmaceutische bedrijven om de intellectuele en financiële leiding van de organisatie over te nemen. Dit was precies de “alliantie” die zo succesvol bleek te zijn in het verkopen van SSRI-antidepressiva. En de inspanningen voor suïcidepreventie door de Stichting waren al snel van een complementaire soort.

De opkomst van academische psychiaters in leidinggevende posities binnen de Foundation begon in 1989, toen David Shaffer, voorzitter van de kinderpsychiatrie aan de Columbia University,  de Foundation’s prijs ontving voor onderzoek naar zelfmoord. Hij lanceerde al snel zijn Teen Screen initiatief, dat tot doel had tieners en adolescenten in het hele land te screenen op tekenen van depressie en zelfmoordgedachten, en in 2000, net toen de nationale implementatie van die inspanning op gang kwam, werd hij benoemd tot voorzitter van de American Foundation for Suicide Prevention.

Shaffer had, net als bijna alle Amerikaanse academische psychiaters in de jaren ’90 en begin jaren 2000, financiële banden met farmaceutische bedrijven. Hij werkte als adviseur voor GlaxoSmithKline en Wyeth en als getuige-deskundige voor een rechtszaak voor Hoffman La Roche. In 2003 stuurde hij op verzoek van Pfizer een brief aan de Britse geneesmiddelenindustrie waarin hij stelde dat er onvoldoende bewijs was om het gebruik van SSRI’s bij adolescenten te beperken, ook al had de FDA, na de klinische proeven met SSRI’s bij mensen onder de 18 jaar te hebben onderzocht, een “zwarte doos”-waarschuwing op de medicijnen gezet, waarin stond hoe ze het risico op suïcidale gedachten in deze leeftijdsgroep verdubbelde.

Andere academische psychiaters die later voorzitter werden van de Stichting hadden eveneens financiële banden met de industrie. Nadat Shaffer zijn termijn erop had zitten, werd J. John Mann, een collega van Shaffer aan de Columbia University, benoemd tot voorzitter. Hij had financiële banden met GlaxoSmithKline en Pfizer en diende zowel als adviseur als getuige-deskundige. De volgende was Charles Nemeroff, die gedurende zijn tijd als voorzitter van de Foundation in de openbaarheid kwam als het boegbeeld van de corruptie van de academische psychiatrie door de industrie.

Nemeroff werd in 2008 tot voorzitter van de Foundation benoemd. Op dat moment was hij voorzitter van de afdeling psychiatrie aan de Emory University en al lange tijd betrokken bij de Stichting waar hij al meer dan 10 jaar in de wetenschappelijke raad van de Foundation zat en sinds 1999 lid van de Raad van Bestuur was. Hij was een van de bekendste psychiaters van het land. Door talloze farmaceutische bedrijven werd hij gewaardeerd als een “thought leader” die kon helpen bij de verkoop van hun producten. In de herfst van 2008 rapporteerde senator Charles Grassley dat Nemeroff meer dan 1 miljoen dollar had gekregen van diverse farmaceutische bedrijven. Geld dat hij niet op de juiste manier had gerapporteerd aan Emory. GlaxoSmithKline alleen al, had hem van 2000 tot 2006 meer dan $800.000 betaald voor naar schatting 250 lezingen die hij had gegeven om Paxil te promoten bij zijn collega’s en de medische gemeenschap.

De directe invloed van Big Pharma op de Foundation begon in 1996 toen Solvay Pharmaceuticals, de maker van het antidepressivum Luvox, 1 miljoen dollar toezegde aan de Stichting. Destijds was dit het grootste gift in de geschiedenis van de Stichting, en David Dodd, CEO van Solvay, werd al snel benoemd tot lid van de Raad van Bestuur van de Stichting (en zou later voorzitter van de Stichting worden). De toezegging van Solvay opende de deur voor de industrie, want, zoals in een persbericht van de Stichting uit 1997 werd aangekondigd, “na de schenking van Solvay hebben vele andere bedrijven hun krachten gebundeld om de inspanning te steunen “⁴.

Binnen tien jaar na de oprichting bepaalden psychiaters met banden met de farmaceutische industrie het wetenschappelijk leiderschap aan de American Foundation for Suicide Prevention, en werd de Stichting zwaar gefinancierd door de industrie. Tijdens het Lifesavers gala van de Stichting in 1999, waren onder andere Eli Lilly, Janssen Pharmaceutica, Solvay, Abbott Laboratories, Bristol Myers Squibb, Pfizer, Smith Kline Beecham en Wyeth Ayerst Laboratories de bedrijfssponsors. Bestuurders van een aantal farmaceutische bedrijven die antidepressiva produceerden, begonnen al snel op te duiken in het bestuur van de Stichting en als Voorzitters van het jaarlijkse liefdadigheidsdiner van de organisatie.

In die tijd begon de Stichting inderdaad regelmatig samen te werken met farmaceutische bedrijven om “educatief” materiaal te produceren voor het publiek en voor medische beroepsbeoefenaren. In 1997, bijvoorbeeld, produceerden de Stichting en Wyeth-Ayerst, de fabrikant van het antidepressivum Effexor, gezamenlijk een voorlichtingsvideo getiteld: “The Suicidal Patient; Assessment and Care”. De video was bedoeld om huisartsen, professionals in de geestelijke gezondheidszorg, begeleiders, hulpverleners en geestelijken te helpen om de waarschuwingssignalen voor suïcide te herkennen, en de suïcidale persoon te helpen de juiste “behandeling” te krijgen. Shaffer was een van de deskundigen die in de film te zien was.

In de daaropvolgende jaren stelden farmaceutische bedrijven middelen ter beschikking aan de Stichting om enquêtes te houden, screeningprojecten uit te voeren en onderzoek te steunen. In 2009 meldde de Stichting bijvoorbeeld dat een nieuw screeningsproject mogelijk was gemaakt door “financiering van Eli Lilly and Company, Janssen, Solvay en Wyeth”. Hoewel het grootste deel van de inkomsten van de Stichting tegenwoordig afkomstig is van de “Out of the Darkness Community Awareness Walks”, bestaat het bestuur van de Stichting nog steeds uit een mix van academische psychiaters en farmaceutische leidinggevenden.

De voorzitter van de Raad van Bestuur is Jerrold Rosenbaum, voorzitter van de afdeling psychiatrie van het Massachusetts General Hospital. In het begin van de jaren ’90 verdedigde Rosenbaum, Prozac tegen de beweringen dat het bij sommige patiënten zelfmoordneigingen kon opwekken. Destijds werd hij betaald als adviseur van Eli Lilly. Andere leden van de Raad van Bestuur zijn momenteel Mann, Nemeroff en leidinggevenden van Pfizer, Allergan en Otsuka Pharmaceuticals. Jonathan Kellerman, topman van Allergan, was voorzitter van de fondsenwervende “Lifesavers-inzamelingsactie” van de Stichting. In het organisatiecomité zaten vertegenwoordigers van Lundbeck, Otsuka, Janssen, Pfizer en Sunovion Pharmaceuticals.

Gezien dit leiderschap waren de “educatieve” inspanningen van de Stichting, die het denken van het publiek en de beroepsgroep over zelfdoding trachtten vorm te geven, identiek aan wat de American Psychiatric Association en de farmaceutische bedrijven, met hulp van het NIMH, hadden opgezet toen Prozac op de markt kwam.

In een onderzoek uit 1986 had het NIMH vastgesteld dat slechts 12% van de Amerikaanse volwassenen een pil zou nemen tegen depressie. 78% zei dat ze er gewoon mee zouden “doorleven tot het voorbij was”. Ze hadden het vertrouwen dat ze er mettertijd zelf wel mee om zouden kunnen gaan. Kort nadat Prozac op de markt was gekomen, lanceerde het NIMH echter, met financiering van farmaceutische bedrijven, een “Depression Awareness and Recognition and Treatment campagne (DART)”. Dit was opgezet om het publieke gedachtegoed te veranderen. Het Amerikaanse publiek werd nu voorgelicht dat depressie een “stoornis” was die regelmatig werd “ondergediagnosticeerd en onderbehandeld”, en dat het “een dodelijke ziekte” kon zijn als het niet werd behandeld. Van antidepressiva werd gezegd dat ze herstelpercentages opleverden van “70% tot 80% in vergelijking met 20% tot 40% voor placebo”.⁵

Dit was de boodschap die de American Psychiatric Association (APA) onder de aandacht van het publiek bracht. Er werd gezegd dat antidepressiva een chemische onevenwichtigheid in de hersenen zouden herstellen die de depressie veroorzaakte. In het begin van de negentiger jaren begon de APA met het sponsoren van een “Nationale Depressie Screening Dag” om meer mensen in behandeling te krijgen.

De American Foundation for Suicide Prevention, die in de jaren negentig uitgroeide tot een politieke kracht, liet in haar campagnes een bijna identieke boodschap horen. Zij beschreef zelfdoding als een volksgezondheidsprobleem dat regelmatig “onderschat” werd. Het drong er, bij mensen die zich suïcidaal voelden, op aan “een professional in de geestelijke gezondheidszorg te zoeken”, met antidepressiva als aanbevolen behandeling. “Onderzoek toont aan dat depressie, tenminste gedeeltelijk, veroorzaakt wordt door veranderingen in de hersenchemie”, zo stond op de website, tenminste tot 2015. “Antidepressiva werken om de hersenen te resetten, waardoor je je weer als jezelf gaat voelen.”⁶

De APA wilde graag haar SSRI’s aanprijzen als beschermend tegen zelfmoord. Toen het aantal zelfmoorden begon te dalen in de jaren ’90, begonnen leiders in de Amerikaanse psychiatrie te beweren dat het toenemende gebruik van deze middelen de oorzaak was van deze daling. Zoals een artikel uit 2005 in Psychiatric News meldde, had onderzoek aangetoond dat “als het voorschrijven van medicatie – vooral de nieuwere antidepressiva – toeneemt, het aantal “suïcides daalt”.

In een PowerPointpresentatie die Mann gaf in zijn hoedanigheid als voorzitter van de Stichting (2004 of later), legde hij de stelling uit dat “antidepressiva levens redden”. Hij vatte zijn argumenten samen in een paar belangrijke opsommingen:

Zijn presentatie ging over de medicalisering van zelfmoord waarbij het niet krijgen van behandeling een primaire reden zou kunnen zijn voor fatale afloop. Zoals Mann in een later interview zei: “De meeste suïcideplegers hebben een onbehandelde stemmingsstoornis…. Het gebruik van antidepressiva om depressieve episodes te behandelen is de meest effectieve zelfmoordpreventiemaatregel in Westerse landen”.

De Stichting bevorderde ook het screenen op zelfmoord en Shaffer ontwikkelde de “Columbia Suicide Severity Rating Scale”, die naar verluidt “de ernst van zelfmoordgedachten en zelfmoordgedrag” zou kwantificeren. Vandaag de dag promoot de Stichting een online “Interactief Screening Programma” voor gebruik door hogescholen, wetshandhavingsinstanties en werkplaatsen. De screening, schrijft de Foundation, “biedt een veilige en vertrouwelijke manier voor individuen om een korte screening te doen op stress, depressie en andere geestelijke gezondheidsproblemen, en een persoonlijk antwoord te krijgen van een zorgzame geestelijke gezondheidsadviseur”.

Misschien wel het belangrijkste middel dat de Stichting in het leven heeft geroepen om haar boodschap onder de aandacht van het publiek en de jeugd te brengen, zijn de “Out of Darkness-wandelingen”. Die zijn nu in drie soorten verkrijgbaar: buurtwandelingen, campuswandelingen en nachtwandelingen. Het doel van deze wandelingen is mensen aan het praten te krijgen over zelfmoord (d.w.z. dergelijke impulsen uit de duisternis te halen en aan het licht te brengen). Tevens worden zo fondsen geworven voor de organisatie. Deze wandelingen zijn zó succesvol gebleken dat ze in 2017 22,7 miljoen dollar opbrachten voor de non-profit, wat 90% van haar totaalinkomsten voor dat jaar vertegenwoordigde.

De “Out of Darkness-campagne”, die is ontwikkeld terwijl directeuren van farmaceutische bedrijven zitting hadden in het bestuur van de stichting, getuigt van een “Meesterzet”. Zij hebben de farmaceutische bedrijven van een financiële last bevrijd (hoe licht die ook voor hen was), terwijl zij de Foundation het aura van een belangenorganisatie hebben gegeven. Het jaarlijkse Lifesavers-diner van de Stichting, dat lange tijd de steun genoot van farmaceutische bedrijven, bracht in 2017 slechts 515.000 dollar op, een fractie van de totale inkomsten van de Stichting. De farmaceutische aanwezigheid binnen de Foundation is nu verdoezeld, tenzij men de tijd neemt om te kijken naar de biografieën van de bestuursleden en de lijst van farmaceutische bedrijven die helpen bij het organiseren en financieren van het jaarlijkse Lifesavers-diner.

Het belang van dit alles benoemen, is om een tijdlijn voor de correlatie vast te stellen. Het was aan het eind van de negentiger jaren dat de Stichting werd geleid door academische psychiaters en leidinggevenden van farmaceutische bedrijven. De Foundation promootte een verhaal waarin suïcide geconceptualiseerd werd binnen een medische context, als een risico dat voornamelijk bestond voor mensen met een geestelijke stoornis. De medische behandeling van die stoornis -met antidepressiva als de eerste behandeling van keuze- werd aangeprezen als een primaire preventieve maatregel. Toch zijn de zelfmoordcijfers sinds die tijd gestegen. Dat geeft reden om ons af te vragen of deze gemedicaliseerde benadering niet contraproductief is geweest.

Een nationale strategie voor suïcidepreventie: 2000-2017

Vanaf haar oprichting heeft de American Foundation for Suicide Prevention getracht bij de federale regering te lobbyen voor een nationale strategie ter voorkoming van zelfdoding. In 1997 kon zij haar succes in dit opzicht vieren. Beide huizen van het Congres namen resoluties aan waarin zelfmoord tot een “nationaal probleem” werd verklaard en waarin zelfmoordpreventie tot een “nationale prioriteit” werd uitgeroepen. De resolutie van het Huis van Afgevaardigden verklaarde dat initiatieven ter preventie van zelfdoding de “ontwikkeling van geestelijke gezondheidsdiensten om alle personen die het risico lopen zelfmoord te plegen in staat te stellen diensten te verkrijgen zonder angst voor stigmatisering” dienden te omvatten.

Deze resoluties leidden tot de oprichting van een publiek-privaat samenwerking dat een Nationale Consensusconferentie over dit onderwerp sponsorde in Reno, Nevada, die vandaag de dag, volgens dit regeringsdocument, wordt beschouwd als de “basis van de moderne zelfmoordpreventiebeweging”. De raderen van de regering draaiden nu op volle toeren. In 1999 publiceerde de Amerikaanse chirurg-generaal David Satcher een “Call-to-Action om zelfdoding te voorkomen”. Hierin werd suïcide omschreven als een “ernstig probleem voor de volksgezondheid”, ook al waren de zelfmoordcijfers op het laagste punt in 50 jaar beland.  Vervolgens stelde Health and Human Services een groep samen, bestaande uit individuen en organisaties uit zowel de private als de publieke sector, om een “Nationale Strategie voor Zelfmoordpreventie” te ontwikkelen. Deze groep rondde in 2001 haar aanbevelingen af.

Sindsdien hebben overheidsinstanties op alle niveaus -federaal, staat en lokaal- suïcidepreventie-inspanningen gelanceerd. De federale Substance Abuse and Mental Health Services Agency (SAMHSA) zette een nationaal netwerk van crisis call centers op. Dit worden tegenwoordig de National Suicide Prevention Lifeline genoemd. Het federale geld begon te stromen, waarbij SAMHSA subsidies verstrekte aan staten, scholen, non-profitorganisaties en bedrijven om zelfdoding-preventiecampagnes te ontwikkelen. Er werd onderzoek gefinancierd om deze inspanningen te evalueren, met de gedachte dat dit zou leiden tot “evidence-based” praktijken.

Er zijn andere non-profitorganisaties opgericht om zelfdoding te bestrijden. Met zelfmoord als regelmatig terugkerend onderwerp van zorg op lokaal en nationaal niveau, werd in 2010 een National Action Alliance for Suicide Prevention georganiseerd. Twee jaar later werd de Nationale Strategie voor Zelfmoordpreventie geactualiseerd. Hierin werden al deze inspanningen van de afgelopen tien jaar trots beschreven in een document met de titel “National Milestones in Suicide Prevention“.

We zien dus in deze korte geschiedenis een tweede correlatie: het zelfmoordcijfer in de Verenigde Staten is gestaag gestegen sinds de oprichting van een nationale strategie om dit te voorkomen.

Psychiatrische zorg als risicofactor

De veronderstelling bij zelfmoordpreventie is tweeledig. Ten eerste, dat de screeningsprogramma’s en PR-campagnes mensen die zich suïcidaal voelen, zullen helpen om hulp te krijgen. Ten tweede, dat behandeling in de geestelijke gezondheidszorg het risico zal verminderen dat mensen die op deze manier worstelen, door zelfdoding zullen sterven.

Er zijn drie soorten research die helpen beoordelen of dit soort benaderingen van de volksgezondheid -die het uiteindelijk als een medisch probleem behandelen- doeltreffend zijn.

1. De doeltreffendheid van nationaal beleid, programma’s en wetgeving inzake geestelijke gezondheid

In het begin van de jaren negentig drong de Wereldgezondheidsorganisatie er bij landen over de hele wereld op aan om nationaal beleid en nationale wetgeving inzake geestelijke gezondheid te ontwikkelen en hun diensten voor geestelijke gezondheidszorg te verbeteren. Dit in de verwachting dat dit zou leiden tot betere resultaten op het gebied van geestelijke gezondheid. Een daling van het aantal zelfmoorden zou een verwachte marker van een dergelijke verbetering zijn.

In 2004 kwamen Australische onderzoekers, onder leiding van Philip Burgess, met een eenvoudige manier om de doeltreffendheid van nationale verbeterprogramma’s te testen. Zij konden de landelijke zelfmoordcijfers vóór en na de invoering van de inspanningen beoordelen. Hun hypothese, zo schreven zij, was dat de invoering van dergelijke programma’s ”gerelateerd zouden worden aan lagere nationale suïcidecijfers”.

In hun studie van 100 landen ontdekten zij echter dat, “in tegenstelling tot het veronderstelde verband”, de “invoering van een beleid inzake geestelijke gezondheid en regelgeving op dat gebied gepaard ging met een stijging van het aantal zelfmoorden bij mannen en het algeheel aantal”. Zij kwantificeerden zelfs de negatieve impact van specifieke initiatieven:

• De goedkeuring van wetgeving inzake geestelijke gezondheid ging gepaard met een stijging met 10,6% van het aantal zelfmoorden.
• De goedkeuring van een “nationaal geestelijke gezondheidsbeleid” ging gepaard met een stijging van het aantal zelfmoorden met 8,3%.
• De invoering van een therapeutisch psychofarmacabeleid, bedoeld om de toegang tot psychiatrische medicijnen te verbeteren, werd in verband gebracht met een toename van het aantal zelfmoorden met 7%.
• De invoering van een Nationaal programma voor Geestelijke GezondheidsZorg ging gepaard met een stijging van 4,9%.

De enige inspanning die een positief effect had, zo ontdekten zij, was het aannemen van een beleid inzake drugsmisbruik. “Het is zorgwekkend,” concludeerden de onderzoekers, “dat nationale initiatieven op het gebied van geestelijke gezondheid in verband worden gebracht met een stijging van het aantal zelfmoorden.”

Vervolgens bestudeerden Ajit Shah en een team van Britse onderzoekers het aantal zelfmoorden onder ouderen in verschillende landen. Ook hier waren de resultaten tegenstrijdig met de verwachtingen. Zij vonden “hogere percentages (van zelfdoding) in landen met een groter aanbod van geestelijke gezondheidszorg, met inbegrip van het aantal psychiatrische bedden, psychiaters en psychiatrische verpleegkundigen, en de beschikbaarheid van opleiding geestelijke gezondheid (programma’s) voor eerstelijns zorgverleners”.

In 2010 rapporteerden Shah en collega’s over een uitgebreid onderzoek naar zelfmoordcijfers, dit keer over mensen van alle leeftijden in 76 landen. Zij ontdekten dat, net zoals Burgess eerder deed, het aantal zelfmoorden hoger was in landen mét wetgeving op het gebied van geestelijke gezondheid. Ze rapporteerden ook dat er een verband was tussen hogere suïcidecijfers en een hoger aantal psychiatrische bedden, psychiaters en psychiatrisch verpleegkundigen; meer training in geestelijke gezondheid voor eerstelijns zorgverleners; en procentueel meer uitgaven aan geestelijke gezondheid ten opzichte van de totale uitgaven aan gezondheid in het land.

Tot slot hebben A.P. Rajkumar en collega’s in 2013 in Denemarken, het niveau van psychiatrische diensten in 191 landen beoordeeld, met een “gezamenlijke bevolking” van meer dan 6 miljard mensen. Dit was een uitgebreide wereldwijde studie, en opnieuw zagen ze dat “landen met betere psychiatrische diensten hogere zelfmoordcijfers ondervinden.” Zowel het “aantal bedden in de geestelijke gezondheidszorg als het aantal psychiaters per 100.000 inwoners werden significant geassocieerd met hogere nationale zelfmoordcijfers (na correctie voor economische factoren)”, schreven ze.

Vier studies van programma’s voor geestelijke gezondheidszorg in landen over de hele wereld, en elke studie vond, in één of andere mate, dat een toename van wetgeving, opleiding en diensten voor geestelijke gezondheidszorg geassocieerd werd met hogere nationale zelfmoordcijfers. Hun studie, schreven Rajkumar en collega’s, bevestigde de eerdere studies, en zij wezen op ‘de medicalisering van suïcidaliteit’ als een waarschijnlijke oorzakelijke factor.

“Het terugbrengen van de volksgezondheid tot een biomedisch perspectief is een veelgemaakte fout in veel lage- en midden-inkomenslanden. Pogingen om hun nationale zelfmoordcijfers te verlagen worden gedaan door het verstrekken van antidepressiva aan perifere gezondheidscentra, terwijl dagelijkse ellende, zoals armoede, gebrek aan sociale zekerheid, slechte sanitaire voorzieningen, honger en waterschaarste, ongemoeid wordt gelaten.” Deze “medicalisering van suïcidaliteit”, vervolgden zij, “onderschat het belang van de bijbehorende sociaal-economische factoren. Het medicaliseren van alle menselijke nood probeert simplistische medische oplossingen voor het probleem van zelfmoord te promoten”.

2. Het risico op zelfmoord bij patiënten die psychiatrische behandeling krijgen

Mensen die psychiatrische hulp zoeken, worden blootgesteld aan een opeenvolging van mogelijke gebeurtenissen: diagnose, behandeling met pillen, regelmatig contact met een geestelijk verzorger, behandeling op een psychiatrische spoedeisende hulpafdeling en opgenomen worden in een ziekenhuis, waarbij dit laatste mogelijk aan de persoon wordt opgedrongen. In 2014 stelden Deense onderzoekers, onder leiding van Carsten Hjorthoj, vast dat het risico op zelfmoord dramatisch toeneemt met elke toename van het “behandelingsniveau”.

Zij ontdekten dat, in vergelijking met leeftijd- en geslachtsgenoten die het voorgaande jaar geen psychiatrische zorg hadden gehad, het risico op zelfdoding:

• 5,8 keer hoger was voor mensen die psychiatrische medicatie krijgen (maar geen andere zorg)
• 8,2 keer hoger was voor mensen die ambulant contact hebben met een geestelijke gezondheidswerker
• 27,9 keer hoger was voor mensen die contact hebben gehad met een psychiatrische spoedafdeling
• 44,3 keer hoger was voor mensen die opgenomen zijn in een psychiatrisch ziekenhuis

Hoewel deze trapsgewijze toename te verwachten was, gezien het feit dat de ernst van de worstelingen van de patiënten waarschijnlijk groter was met elke trede op de behandelingsladder, merkten de onderzoekers op dat het verhoogde risico op suïcide in het bijzonder uitgesproken was voor gehuwde mensen en voor mensen met hogere inkomens of een hoger opleidingsniveau zonder geschiedenis met eerdere zelfmoordpogingen.

“De dosis-responsrelatie tussen het niveau van psychiatrische behandeling en het risico op overlijden door zelfdoding is steiler binnen de subgroepen met een relatief lager risico op zelfdoding”, schreven zij.

In een begeleidend hoofdartikel stelden twee Australische deskundigen op het gebied van zelfdoding de vraag die de Deense onderzoekers in hun discussie hadden ontweken: Zou psychiatrische behandeling, op de een of andere manier, nadelig (toxic) kunnen zijn? De bevindingen “wekken de verontrustende mogelijkheid dat psychiatrische zorg, op zijn minst deels, zelfdoding kunnen veroorzaken”, schreven ze.

Zelfs psychiatrische patiënten die geacht werden een laag zelfmoordrisico te lopen, hadden een zelfmoordpercentage dat 67 maal hoger lag dan het nationale zelfmoordpercentage in Denemarken, stelden zij vast.

“Het lijkt zinvol om bijvoorbeeld een niet-depressieve persoon die op de spoedeisende hulp een psychiatrisch onderzoek ondergaat, te beschouwen als iemand met een veel groter risico dan iemand met een depressie, die alleen maar in de samenleving is behandeld.”

Ziekenhuisopname, voegden zij eraan toe, kan bijzonder demoraliserend zijn.

“Het is daarom zeer aannemelijk dat het stigma en het trauma die inherent zijn aan (met name onvrijwillige) psychiatrische behandeling, bij reeds kwetsbare individuen zouden kunnen bijdragen aan sommige zelfdodingen. Wij denken dat het waarschijnlijk is dat een deel van de mensen die suïcide plegen tijdens of na een ziekenhuisopname, dit doen vanwege factoren die inherent zijn aan die ziekenhuisopname…. Misschien zijn zelfs sommige aspecten van ambulant psychiatrisch contact suicidogeen. Deze sterke stapsgewijze associaties dwingen ons om meer aandacht te besteden aan deze verontrustende mogelijkheid.”

Hoewel de Deense studie deze “verontrustende mogelijkheid” aan de orde stelde, ontbrak het aan een noodzakelijke vergelijkingsgroep om deze bezorgdheid verder te onderzoeken. Wat waren de zelfmoordcijfers van mensen met vergelijkbare geestelijke problemen die geen behandeling kregen? Waren die hoger? Of -en dat zou het geval moeten zijn als psychiatrische zorg het risico op zelfmoord zou verhogen- waren ze lager?

Een rapport uit 2016 van het Amerikaanse ministerie van Veteranen geeft zo’n vergelijking. De VA noemde het de “meest uitgebreide analyse van suïcide door veteranen in de geschiedenis van onze natie”. Het onderzoek omvatte “meer dan 55 miljoen records van 1979 tot 2014 uit alle 50 staten, Puerto Rico en Washington D.C.”. Het rapport detailleert de zelfmoordcijfers voor veteranen van 2001 tot 2014. Er waren twee vergelijkingen die relevant zijn voor deze vraag.

Ten eerste bleek uit het rapport dat degenen met een diagnose op het gebied van geestelijke gezondheid/drugsmisbruik (sud) én een behandeling in de geestelijke gezondheidszorg kregen, minstens 50% meer kans hadden om door zelfmoord te sterven dan degenen die eveneens een diagnose hadden maar géén toegang kregen tot behandeling in de geestelijke gezondheidszorg.

Ten tweede bleek uit het rapport dat onder degenen zonder diagnose, degenen die wél een behandeling in het kader van de geestelijke gezondheidszorg kregen, een hoger zelfmoordpercentage hadden dan degenen die géén soortgelijke behandeling kregen.

Met andere woorden, in vergelijkingen onder veteranen met een zelfde diagnostische status (al dan niet gediagnosticeerd), pleegden degenen die wél behandeling in de geestelijke gezondheidszorg kregen veel vaker zelfmoord.

3. De invloed van antidepressiva

De controverse over de invloed van antidepressiva op het suïcidecijfer is in het begin van de jaren negentig losgebarsten en woedt sindsdien voort. Helaas wordt dit meningsverschil vaak als een zwart-wit debat gezien; beschermen de pillen tegen zelfmoord, of vergroten ze het risico op zelfmoord? Hierdoor wordt de relevante vraag over de volksgezondheid tot op zekere hoogte vertroebeld.

Er is duidelijk bewijs dat SSRI’s en andere antidepressiva bij sommige gebruikers suïcidale impulsen en daden kunnen uitlokken en de reden waarom is tevens welbekend. SSRI’s en andere antidepressiva kunnen extreme rusteloosheid, agitatie, slapeloosheid, ernstige angst, manie en psychotische episoden uitlokken. De agitatie en angst, die klinisch wordt omschreven als acathisie, kan een “ondraaglijk niveau van lijden” bereiken. Het is erkend dat acathisie in verband wordt gebracht met zelfmoord en zelfs moord.

Tegelijkertijd zullen er veel mensen zijn die vertellen dat SSRI’s, of een ander antidepressivum, hun leven hebben gered, omdat hun zelfmoordneigingen afnamen nadat ze aan de medicatie gingen.

Deze psychofarmaca kunnen dus bij sommige gebruikers dodelijke schade aanrichten en bij anderen levensreddend zijn. De vraag voor de volksgezondheid is dan ook wat het netto-effect van deze drugs op het aantal zelfmoorden is. Is het aantal “geredde levens” groter dan het aantal “verloren levens”?

Er zijn drie soorten bewijs die hiertoe zullen moeten worden beoordeeld: gerandomiseerde klinische trials van antidepressiva, epidemiologische studies, en ecologische studies.

RCT’s

Gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT’s), worden gezien als de “gouden standaard” bij het beoordelen van de voordelen en risico’s van een medische behandeling. Maar de RCT’s van SSRI’s en andere nieuwe antidepressiva waren, wat betreft het beoordelen van suïciderisico’s, op meerdere manieren gecompromitteerd (in opspraak). De meeste werden gefinancierd door farmaceutische bedrijven; of de onderzoeken sloten mensen uit die suïcidaal waren; of ze maakten gebruik van “washhout” ontwerpen zodat de placebogroepen beter omschreven kunnen worden als “groepen die abrupt van het medicijn werden gehaald”; of er was sprake van corruptie bij het rapporteren van zelfmoorden.

Het corruptie-aspect stak zijn lelijke kop op bij proeven van de eerste SSRI die werd goedgekeurd voor de markt; Prozac. Zoals later onthuld in civiele rechtszaken, bleek Eli Lilly suïcidale voorvallen in de met Prozac behandelde groep gerapporteerd te hebben als “emotionele labiliteit”, waardoor het bewijs voor het zelfmoordrisico verborgen bleef in de gegevens die aan de FDA werden voorgelegd. Toen andere SSRI’s op de markt werden gebracht en getest op gebruik bij adolescenten, doken andere gedocumenteerde verslagen op van het verbergen van zelfmoorden door de bedrijven. Naast de “herlabeltruc” die Eli Lilly uithaalde, schreven verschillende farmaceutische bedrijven zelfmoorden die plaatsvonden tijdens de onttrekkingsperiode, dus vóór randomisatie, toe aan de placebogroep, waardoor het gerapporteerde risico op zelfmoord in de placebo-groep werd opgeblazen.

Peter Gøtzsche, toen directeur van het Nordic Cochrane Center, beschreef deze wetenschappelijke basis zo: “Er is sprake van massale onderrapportage en zelfs fraude bij de rapportage van zelfmoorden, pogingen tot zelfdoding en suïcidale gedachten in de placebogecontroleerde trials. De Amerikaanse Food and Drug Administration heeft bijgedragen aan deze onduidelijkheid door de problemen te bagatelliseren, door ervoor te kiezen de farmaceutische bedrijven te vertrouwen, door belangrijke informatie achter te houden en op andere manieren.”

Toch is het de beoordeling door de FDA van het bewijsmateriaal dat de basis heeft gelegd voor het maatschappelijk denken over het zelfmoordrisico van SSRI’s. Dit is dus waar elke beoordeling van het effect van antidepressiva op zelfmoord moet beginnen. De FDA heeft geconcludeerd dat, in de door de farmaceutische industrie gefinancierde onderzoeken, is aangetoond dat antidepressiva het risico op zelfmoordgedachten verhogen voor mensen onder de 25 jaar; een neutraal effect hebben op mensen van 25 tot 64 jaar; en bescherming bieden tegen zelfmoordgedachten voor mensen boven de 64 jaar.

Er zijn echter andere reviewstudies inzake RCT’s van SSRI’s, die tot een andere conclusie kwamen. In 2003 her-analyseerden de Britse psychiater David Healy en zijn collega Chris Whitaker de gepubliceerde resultaten van vijf SSRI’s opnieuw. Zij identificeerden zelfmoorden die hadden plaatsgevonden tijdens de onttrekkingsperiode en die ten onrechte waren toegeschreven aan de placebogroep. En nadat zij deze suïcides hadden verwijderd, concludeerden zij dat de SSRI-groepen meer dan twee keer zoveel kans hadden om suïcide te plegen (of een poging daartoe te doen).

Vervolgens voerden Healy en een team van Canadese wetenschappers een meta-analyse uit van alle RCT’s van SSRI’s, waarin de bevindingen werden opgenomen van een aantal studies die niet werden gefinancierd door farmaceutische bedrijven. Zij identificeerden 702 studies die bruikbare gegevens verschaften, en stelden vast dat het aantal zelfdodingspogingen 2,28 keer hoger waren voor degenen die werden behandeld met een SSRI in vergelijking met een placebo. Bovendien was in een jaarlijkse meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken, het aantal zelfmoordpogingen in de SSRI-groep, van 1988 tot 2003 elk jaar hoger dan in de placebogroep.

Meer recentelijk voerden Peter Gøtzsche en collega’s van het Nordic Cochrane Center een analyse uit van 64.381 pagina’s klinische studierapporten die afkomstig waren van 70 trials met antidepressiva, opgevraagd bij het Europees Geneesmiddelen Bureau. Zij stelden vast dat antidepressiva bij volwassenen het risico op acathisie, een risicofactor voor zelfmoord, verdubbelden. In een volgende studie ontdekten Gøtzsche en collega’s dat, bij volwassen gezonde vrijwilligers, antidepressiva eveneens “het aantal incidenten, dat de FDA heeft gedefinieerd als mogelijke voorlopers van zelfmoord en geweld, verdubbelt”.

De conclusie die uit RCT’s getrokken kan worden, is dus tweeledig. Als de gegevens die door de farmaceutische bedrijven zijn verstrekt op hun juiste waarde worden geschat, kunnen SSRI’s (en andere nieuwe antidepressiva die sinds 1987 op de markt zijn gekomen) het risico op zelfmoord bij mensen van 25 jaar en jonger verhogen, maar zijn ze verder neutraal of beschermend in oudere leeftijdsgroepen. Echter, als men de aanleiding voor corruptie in de RCT-literatuur probeert te verklaren, dan lijkt het erop dat SSRI’s het risico op zelfmoordpogingen en overlijden door zelfdoding kunnen verdubbelen.

Epidemiologische studies

De door de industrie gefinancierde RCT’s evalueren meestal het zelfmoordrisico bij een selecte groep patiënten: die met een matige tot ernstige depressie die geen zelfmoordneigingen hebben bij het begin van het onderzoek. Maar het voorschrijven van antidepressiva gebeurt meestal in een poliklinische omgeving, en vaak in de eerstelijns gezondheidszorg. Epidemiologische “case-control” studies kunnen enig inzicht verschaffen in de vraag of antidepressiva het risico op zelfmoord bij deze groep patiënten verhogen.

In 1998 rapporteerden Gregory Simon en collega’s over zelfmoorden onder 35.546 mensen in het Puget Sound gebied in Washington, die behandeld werden voor depressie. Ze ontdekten dat het risico op suïcide 43 per 100.000 persoonsjaren was voor degenen die behandeld werden mét een antidepressivum in de eerstelijnsgezondheidszorg, vergeleken met 0 per 100.000 persoonsjaren voor degenen die behandeld werden in de eerstelijnsgezondheidszorg zonder antidepressiva.

Vervolgens analyseerden Healy en Chris Whitaker in 2003 de suïcidegegevens van eerstelijnspatiënten met een affectieve stoornis in het Verenigd Koninkrijk. Na verschillende gegevensbronnen te hebben bestudeerd, concludeerden zij dat het aantal suïcides voor SSRI-patiënten 3,4 keer hoger was dan voor wie werd behandeld met “niet-SSRI antidepressiva of zelfs in het geheel niet”.

Een groot onderzoek in British Columbia, dat weliswaar geen informatie gaf over een groep patiënten zonder medicatie, vond ook een hoog zelfdodingscijfer onder gebruikers van antidepressiva in de algemene bevolking. Zij bestudeerden 247.583 volwassenen die tussen 1997 en 2005 een antidepressivum begonnen te gebruiken en rapporteerden een zelfdodingscijfer van 74 per 100.000 persoonsjaren in die periode. Dit is vergelijkbaar met het suïcidecijfer in de VA studie voor degenen met een diagnose die een behandeling in de geestelijke gezondheidszorg kregen.

Tot slot bestudeerden onderzoekers in het Verenigd Koninkrijk een cohort van 238.963 patiënten in de leeftijd van 24 tot 64 jaar die tussen 2000 en 2011 een eerste episode van depressie doormaakten. Zij ontdekten dat dergelijke patiënten een bijzonder hoog risico op suïcide liepen gedurende de eerste vier weken na het starten met een antidepressivum en vervolgens opnieuw gedurende de vier weken na het stoppen met het medicijn. Zij rapporteerden ook dat zelfmoordpogingen en voltooide suïcides meer dan 50% lager waren in perioden waarin patiënten geen antidepressivum gebruikten, vergeleken met perioden waarin ze er wel een gebruikten.

Deze epidemiologische studies, die bedoeld zijn om inzicht te verschaffen in wat er gebeurt met patiënten die in de eerstelijnsgezondheidszorg worden behandeld, leiden alle tot de conclusie dat de behandeling met geneesmiddelen het risico op zelfmoord verhoogt. Dat geldt vooral bij het eerste gebruik van een dergelijk medicijn en wanneer daarmee wordt gestopt.

Er is echter één grote epidemiologische studie onder ernstig depressieve patiënten. Deze vond zelfmoordcijfers die de black box-waarschuwing door de FDA voor deze medicijnen weerspiegelen. In een onderzoek onder Medicaid-patiënten uit alle 50 staten van Amerika, die een klinische behandeling voor depressie kregen, ontdekten David Shaffer en collega’s dat er geen significant verband was tussen het gebruik van antidepressiva -positief of negatief- en het aantal zelfmoorden onder mensen van 19 tot 64 jaar. Máár er was een significante toename van zelfmoordpogingen en voltooide zelfdodingen onder kinderen en adolescenten (in de leeftijd van 6 tot 18 jaar) die deze medicijnen gebruikten.

Ecologische studies

Ecologische studies beoordelen zelfmoord-tendensen in landen naarmate hun gebruik van antidepressiva verandert. Dit was ook het correlationele bewijs dat, door Mann en anderen in de Amerikaanse psychiatrie werd aangehaald als bewijs toen de zelfmoordcijfers in de Verenigde Staten tussen 1987 en 2000 daalden, nieuwe SSRI’s beschermend waren tegen suïcide. Er zijn vergelijkbare rapporten over dalende zelfmoordcijfers in Europese landen naarmate het gebruik van antidepressiva toenam. Zelfs vandaag de dag blijven deze ecologische studies de primaire “bewijsbasis” voor beweringen dat antidepressiva beschermen tegen zelfmoord.

Maar hoewel er studies zijn die deze correlatie aantonen, zijn er ook studies die dat niet doen. In een overzicht uit 2007 van 19 ecologische studies, concludeerden Ross Baldessarini en collega’s dat 8 een positieve correlatie aantoonden tussen een toenemend gebruik van antidepressiva en een daling van het aantal zelfmoorden; 3 vonden een correlatie, maar de afname in zelfdoding ging vooraf aan de toename van antidepressivagebruik; 5 studies gaven geen uitsluitsel over de vraag of er een correlatie was; en 2 waren negatief (vonden een correlatie tussen een toenemend gebruik van de medicatie en een toename in zelfmoorden). Bovendien daalden in de jaren negentig de zelfmoordcijfers in 42 van de 79 landen, maar stegen ze of bleven gelijk in de overige 37 landen.

“Bewijs voor specifieke anti-suïcidale effecten van antidepressivabehandeling uit ecologische analyses blijft ongrijpbaar”, concludeerden de onderzoekers.

Ondertussen zijn in de Verenigde Staten de zelfmoordcijfers gestaag gestegen sinds 2000; een tijd van toenemend gebruik van antidepressiva. De correlatie gaat in dit land al 16 jaar de verkeerde kant op.

Samenvatting van het bewijsmateriaal

De vraag die in dit rapport aan de orde wordt gesteld is, of er reden is om aan te nemen dat het medicaliseren van zelfmoord, waarbij antidepressiva worden aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor depressie, contraproductief is en dient als een “risicofactor” die, als alle andere dingen gelijk zijn, naar verwachting zal leiden tot een toename van het nationale zelfmoordcijfer. Dit is wat het onderzoek naar de drie bewijslijnen hier, onthulde:

• De omarming van programma’s voor geestelijke gezondheidszorg in landen over de hele wereld werd in verband gebracht met een stijging van de nationale zelfmoordcijfers.
• Uit onderzoek is gebleken dat het risico op zelfmoord toeneemt met elke verhoging van het niveau van de behandeling.
• Het grote VA-onderzoek vond hogere zelfmoordcijfers bij patiënten die een behandeling in de geestelijke gezondheidszorg kregen dan bij degenen die dat niet hadden (zowel in de gediagnosticeerde als in de niet-gediagnosticeerde groep).
• Wanneer de RCT-gegevens worden gecorrigeerd voor verkeerde toewijzing van zelfmoorden aan de placebogroep of wanneer de casusrapporten worden geanalyseerd, dan blijkt dat de behandeling met antidepressiva het risico op suïcide en zelfmoordpogingen verhoogt.
• Epidemiologische studies van patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg laten hogere suïcidecijfers zien bij degenen die behandeld worden met antidepressiva. Hierbij is dit zelfmoordrisico bijzonder acuut is in perioden van medicatie-aanvang en medicatie-ontwenning.
• Uit een groot epidemiologisch onderzoek onder ernstig depressieve kinderen en volwassenen bleek dat het risico om door zelfdoding te overlijden significant hoger was voor kinderen en adolescenten die antidepressiva gebruikten, maar dat er geen verhoogd risico was voor degenen van 19 jaar en ouder.

Beoordelaars van een “evidence base” voor een zelfde vraagstuk kunnen tot verschillende conclusies komen over wat het allemaal betekent. Degenen die geloven in de conventionele wijsheid zullen ongetwijfeld redenen vinden om het hier besproken onderzoek af te doen als gebrekkig, niet overtuigend, enzovoort. Maar als het gaat om het verschaffen van onderzoeksresultaten die een groter maatschappelijk debat kunnen voeden, is het duidelijk dat er een argument te maken valt: Er is collectief bewijs dat de geestelijke gezondheidszorg, wanneer deze zich richt op behandeling met antidepressiva, het risico op zelfmoord van de algemene bevolking verhoogt.

De toename van het gebruik van antidepressiva 2000-2014

Net zoals het mogelijk was om de effecten te berekenen die veranderingen in wapenbezit in huishoudens en werkloosheid zouden kunnen hebben op zelfmoordcijfers, is het mogelijk om, op basis van het hierboven aangehaalde VA rapport, het theoretische effect te berekenen dat een verbeterde toegang tot geestelijke gezondheidszorg zou kunnen hebben, waarbij het gebruik van antidepressiva als een marker voor een verbeterde toegang tot behandeling zou kunnen dienen.

Volgens het laatste rapport van het “Centers for Disease Control” is het gebruik van antidepressiva onder de bevolking van 12 jaar en ouder gestegen van 7,7% in de periode 1999-2003 naar 12,7% in 2011-2014. Deze toename van het gebruik van antidepressiva brengt 5% meer van de bevolking in behandeling bij de geestelijke gezondheidszorg. Op basis van de gegevens van de VA over de variabele zelfmoordcijfers voor veteranen met een psychiatrische diagnose, afhankelijk van het feit of zij een “geestelijke gezondheidszorg”-behandeling krijgen, kan worden verwacht dat dit een toename van het aantal zelfmoorden met 1,6 per 100.000 inwoners oplevert. (Zie berekening⁷)

In deze periode (2000 tot 2014) steeg het aantal zelfmoorden van 10,5 per 100.000 naar 12,6 per 100.000. De toegenomen blootstelling aan antidepressiva zou 75% van deze stijging kunnen verklaren, als alle andere dingen gelijk blijven.

Een andere manier om deze correlatie tussen het gebruik van antidepressiva en het stijgende aantal zelfmoorden te visualiseren is door een grafiek te maken van de procentuele toename van het gebruik van antidepressiva en het aantal zelfdodingen in deze periode.

Zoals vaak wordt opgemerkt; “correlatie is geen oorzakelijk verband”. Maar dit zijn correlatieve gegevens van een ander soort: De onderzoeksresultaten over geestelijke gezondheidszorg en antidepressiva leiden tot de verwachting dat een toenemend gebruik van antidepressiva een negatieve invloed heeft op het nationale suïcidecijfer. Als zodanig is dit een correlatie die ondersteund wordt door “causale” onderzoeksresultaten.

Er kunnen vele redenen zijn voor de negatieve invloed van psychiatrische behandeling op suïcidecijfers: het stigma dat verbonden is aan het krijgen van een diagnose; de identificering van het idee dat iemands hersenen “kapot” zijn; het trauma van ziekenhuisopname (en in het bijzonder van gedwongen ziekenhuisopname); en voor sommigen door antidepressiva veroorzaakte akathisia. De studies die in dit artikel worden aangehaald raken al deze mogelijkheden.

Heroverweging van Zelfmoord Preventie

Het Prozac-tijdperk, dat ooit werd aangekondigd als een grote wetenschappelijke vooruitgang, is in veel opzichten een mislukking geworden. Stemmingsstoornissen eisen tegenwoordig een veel zwaardere tol van onze samenleving dan in 1987, met een stijgend aantal arbeidsongeschikten ten gevolge van stemmingsstoornissen als voorbeeld van die tol. Het stijgende aantal suïcides is een tragisch bewijs van het falen van de veelgeprezen “revolutie” aangaande psychiatrische medicijnen.

Het was een alliantie van farmaceutische bedrijven, de American Psychiatric Association en academische psychiaters die het Amerikaanse publiek de wonderen van SSRI’s en andere nieuwe antidepressiva verkochten. En er is een soortgelijke alliantie die ons denken over zelfmoord heeft gevormd. Toen de American Foundation for Suicide Prevention eenmaal onder de invloed kwam van academische psychiaters en farmaceutische bedrijven, vertelde ze hoe onbehandelde stemmingsstoornissen een primaire oorzaak van zelfmoord waren en dat mensen met zelfdodingsgedachten snel in behandeling moesten worden genomen.

Dit was een boodschap die inspeelde op de maatschappelijke bezorgdheid over suïcide en deze omzette in een boodschap die de markt voor antidepressiva verder opbouwde. Een tijd lang, tot 2000, konden de Foundation en de Amerikaanse psychiatrie het dalende zelfmoordcijfer aanvoeren als correlatief bewijs voor de zelfdodings-beschermende voordelen van SSRI’s. Maar toen het suïcidecijfer begon te stijgen, liet deze alliantie geen steek vallen en veranderde de bevindingen in een alarmsignaal over een “verborgen epidemie” in ons midden. En de oorzaak van deze epidemie? Er waren zoveel mensen die geen helpende antidepressiva kregen voor hun psychische stoornissen.

Toch was er al die tijd een gebrek aan bewijs dat een betere toegang tot psychiatrische zorg zelfmoord verminderde of dat behandeling met een antidepressivum het risico op zelfmoord verminderde. In plaats daarvan was er een groeiend bewijs dat deze gemedicaliseerde benadering van suïcide zaken erger kon maken.

Er zijn inderdaad veel mensen die op Mad in America blogs hebben geschreven waarin ze vertellen hoe ze voor het eerst suïcidaal werden nadat ze in behandeling waren gegaan.

Dat is de tragedie van de volksgezondheid: onze maatschappij organiseerde haar denken over hoe “zelfmoord te voorkomen” rond een verhaal dat commerciële en bedrijfsbelangen diende, in plaats van rond een verhaal van wetenschappelijke bevindingen die keer op keer waarschuwden voor deze gemedicaliseerde aanpak.

Er zijn voor de hand liggende praktische stappen die onze samenleving zou kunnen nemen om ons zelfdodingscijfer te verminderen. Het bevorderen van het veilig opbergen van wapens is één; het beperken van de toegang tot andere zelfmoordmiddelen is een tweede. Denemarken, dat in de jaren zeventig een buitengewoon hoog suïcidecijfer kende, heeft voor deze aanpak gekozen door de toegang tot barbituraten te beperken en het gebruik van koolmonoxide in huishoudelijke gassen terug te dringen. Het heeft nu één van de laagste zelfdodingscijfers van Europa.

Naast dergelijke inspanningen is er nu behoefte aan een nieuwe conceptualisering van zelfmoord en de manier waarop daarop moet worden gereageerd. Misschien is een herdefinitie nodig die zelfdoding ziet als een verschijnsel dat zich meestal voordoet binnen een sociale context. Dat er dus een reactie nodig is die voorziet in gemeenschapsgevoel en meer respect voor de autonomie van een suïcidaal persoon. Die persoon is immers nog steeds de regisseur van zijn of haar eigen leven, en in het bijzonder gedwongen opname in een ziekenhuis, kan een individu beroven van dat gekoesterde gevoel van eigenwaarde.

Er zijn groepen van gelijkgestemden die zelfdoding op deze manier trachten te herdefiniëren. Het Western Massachusetts Recovery Learning Center heeft een programma ontwikkeld dat “Alternatives to Suicide” heet. Zij kiest een heel andere, niet-medische benadering om iemand te helpen die worstelt met wanhoop en pijn.

Dit zijn “lichtpuntjes”, zo lijkt toch, die onze samenleving “uit de duisternis” kunnen leiden, en ons nationale suïcidecijfer op een ander spoor kunnen brengen dan dat gevolgd in de afgelopen 17 jaar.

***Gepubliceerd op Mad In America, 6 augustus 2018. Vertaald door MitN***

Bronnen:

1 Centers for Disease Control, Nationale Vitalistische Statistieken, Sterfte. Voor leeftijd gecorrigeerde sterftecijfers voor ongeveer 64 selectieve oorzaken, naar ras en geslacht: Verenigde Staten. Rapporten voor de jaren 1950-59; 1960-67; 1968-78; 1979-1998. Voor de jaren 1999-2017, zie NCHS Data Brief, ibid.

2 Bureau of Labor statistics, 1947 tot 2017. (Zie BLS.gov).

3 Berekeningen: Indien het zelfmoordcijfer driemaal hoger is voor huizen met wapenbezit, leidt dit – gegeven het algemene cijfer van 12,8 per 100.000 in 1987 – tot een schatting van een cijfer van 20 per 100.000 voor huizen met een vuurwapen, en een cijfer van 6,7 per 100.000 voor die zonder vuurwapen. Dus, de berekening voor 1987: 46% x 20 per 100.000 = 9,2 doden; 54% x 6,7 per 100.000 = 3,6 doden; totaal 12,8 per 100.000. In 2000 zou de nieuwe berekening zijn: 32% x 20 per 100.000 = 6,4 sterfgevallen; 68% x 6,7 per 100.000 = 4,6 sterfgevallen; totaal 11,0 per 100.000.

4 PR Newswire, “De Amerikaanse Stichting ter Voorkoming van Zelfmoord kondigde vandaag de benoeming aan van twee prominente Atlantiërs in haar Raad van Bestuur.” 2 December, 1997.

5 Robert Whitaker, Anatomy of an Epidemic (New York: Crown, 2010) 289-91.

6 Amerikaanse Stichting voor Zelfmoordpreventie website: Geraadpleegd op 6 oktober 2015. Deze chemische onevenwichtigheid claim lijkt te zijn verwijderd van de website in 2018.

7 Het zelfmoordcijfer in de VA studie voor mensen met een diagnose die geen gebruik maakten van geestelijke gezondheidszorg, was gemiddeld, over de periode van 14 jaar, 40,9 per 100.000. Het gemiddelde cijfer voor degenen met een diagnose die wel een behandeling in de geestelijke gezondheidszorg kregen, was 72,7 per 100.000 (31,8 per 100.000 hoger). Als 5% van de bevolking van deze groep met een lager risico naar de groep met een hoger risico zou gaan, zou dit een toename van het aantal zelfmoorden van 31,8 x .05, of 1,6 per 100.000, opleveren.