Onderzoekers stellen dat we een paradigmaverschuiving nodig hebben. Weg van het biomedische model ter verklaring van mentale ziekten en op naar een model dat berust op politieke actie en gezond verstand.
Door Richard Sears – 1 februari 2022
In een nieuw artikel, gepubliceerd in Psychological Medicine, benadrukken John Read en Joanna Moncrieff de ineffectiviteit van antidepressiva en elektroconvulsietherapie (ECT) als behandeling van depressie. Naast hun geringe werkzaamheid hebben deze interventies ook negatieve effecten én veranderen ze op onvoorspelbare wijze de hersenfunctie. In plaats van vast te blijven houden aan deze verouderde, biomedisch gestuurde benaderingen, bevelen Read, en Moncrieff een meer sociaal geïnspireerd perspectief aan. Een die depressie erkent als een gevolg van moeilijke omstandigheden. Deze kijk op depressie wordt inmiddels steeds meer gemeengoed binnen de psychiatrie. De auteurs schrijven:
«Dit perspectief vereist dat we de sociale omstandigheden aanpakken die de kans op het ontstaan van depressie vergroten. Het veronderstelt dat een combinatie van politiek en gezond verstand leidend moet zijn bij het bieden van hulp…. Deze alternatieve zienswijze wordt wereldwijd in toenemende mate onderschreven. Zo ook door de Verenigde Naties, de Wereldgezondheidsorganisatie én gebruikers van diensten die negatieve gevolgen hebben ondervonden van fysieke behandelingen die hersenfuncties wijzigen op manieren waarvan onvoldoende bekend is.»
Kritische geluiden antidepressiva
Hoewel het gebruik van antidepressiva voor de behandeling van depressie nog steeds zeer gangbaar is, groeit het aantal kritische stemmen binnen de psy-disciplines. Er gaat prominente stemmen op binnen het vakgebied die onder anderen stellen dat antidepressiva waarschijnlijk overmatig worden voorgeschreven.
Recent onderzoek heeft aangetoond dat het gebruik van antidepressiva grotendeels ondoeltreffend is voor het behandelen van depressies, terwijl het de langetermijnresultaten waarschijnlijk doet verslechteren. Het gebruik van antidepressiva is ook in verband gebracht met verschillende milde en ernstige bijwerkingen, waaronder emotionele gevoelloosheid, wazig/afwezig voelen, seksuele disfunctie, slaperigheid en een onvermogen om empathie te voelen. Naast deze veelvoorkomende reacties op antidepressiva, heeft onderzoek het gebruik van antidepressiva ook in verband gebracht met een verhoogd risico op overlijden, een verhoogd risico op suïcide en een verhoogd risico op geweld.
Kritische geluiden ECT (Elektroconvulsietherapie)
Onderzoek heeft uitgewezen dat ECT in vergelijking met een placebo niet effectief is voor het behandelen van depressies en het voorkomen van zelfdoding. Intussen lopen gebruikers van ECT een verhoogd risico op hersendisfunctie en sterfte. Controles op het gebruik van ECT hebben problemen aan het licht gebracht met betrekking tot de toepassing van en het toezicht op de procedure. Dit maakt het onmogelijk om de veiligheid te garanderen van de patiënten die ECT krijgen. Bovendien kan ECT leiden tot permanent geheugenverlies en heeft het bij sommige gebruikers cognitieve stoornissen veroorzaakt die zo ernstig zijn dat zij niet meer aan het werk kunnen.
Artikel Read en Moncrieff
Het recente werk verscheen in Psychological Medicine, een toonaangevend internationaal tijdschrift binnen de psycho-wetenschappen. Het artikel werd geschreven in opdracht van de redacteur van het tijdschrift, de vooraanstaande psychiater Sir Robin Murray. De plaatsing van dit artikel in een gezaghebbend tijdschrift op verzoek van een bekende psychiater kan erop wijzen dat er binnen de psychologische wetenschappen een paradigmaverschuiving gaande is van het biomedische begrip van depressie als hersenziekte naar een sociaal model dat depressie vooral ziet als een reactie op moeilijke levensomstandigheden.
Read en Moncrieff openen met een kritiek op het biomedische model. Zowel antidepressiva als ECT zijn beide een poging om een onderliggend biologisch probleem te corrigeren dat zogenaamd depressie zou veroorzaken. Echter, voorstanders van deze behandelingen zijn niet in staat geweest om biomarkers aan te wijzen of enig significant bewijs te leveren dat een biologische verstoring daadwerkelijk depressie veroorzaakt. Zij schrijven:
«Door ons, en anderen, zijn gedetailleerde beoordelingen gegeven van bewijs dat aantoont dat er géén biologische disfunctie is gevonden die kan worden gecorrigeerd door de huidige behandelingen.»
Hoewel velen binnen de psychologie een biopsychosociaal** model van geestelijke ziekten aanhangen, worden de psychologische en sociale lagen gewoonlijk gezien als secundair aan een primair biologische geachte stoornis. Een stoornis die, als hij al werkelijk bestaat, tot op heden niet behandeld kan worden.
(Opmerking MitN: Het biopsychosociale model ziet als basis voor de ontwikkeling van ziekten de onderlinge invloed tussen zowel biologische, psychologische als sociale factoren.)
Volgens de auteurs is dit het gevolg van de overheersende rol van het biomedische model bij mentale ziekten. Terwijl velen binnen het veld in woorden de psychologische en sociale oorzaken van depressie erkennen, dwingt het biomedische model hen in daden de biologische oorzaken voorop te stellen. En dus ook biologische oplossingen, zoals antidepressiva en ECT, zelfs al zijn die ineffectief en kunnen ze nadelige gevolgen hebben.
Volgens de auteurs zijn antidepressiva bij het verlichten van depressies nauwelijks beter dan placebo’s. Uit onderzoek waarbij antidepressiva worden vergeleken met placebo’s op de veelgebruikte Hamilton Depression rating scale, blijkt dat de antidepressiva resulteren in een verschil van 2 punten. Onderzoek heeft aangetoond dat een verschil van 3 punten of minder wijst op geen verandering. Een verandering van 8 punten wijst op een milde klinische verbetering.
De auteurs merken op dat de werkzaamheid van antidepressiva in deze datareeksen kunstmatig wordt aangedikt als gevolg van vooringenomenheid van publicaties (publicatie bias). Dit betekent dat het werkelijke voordeel ten opzichte van placebo waarschijnlijk nog kleiner is dan de aangegeven 2 punten op Hamilton Depression Rating Scale.
Placebo-onderzoeken worden gewoonlijk uitgevoerd door farmaceutische bedrijven die er financieel belang bij hebben beter te presteren dan placebo. Toch leveren deze medicijnen zelden betere resultaten op dan een placebo en doen ze het vaak nog slechter in de klinische praktijk, waar ze worden gebruikt om een verondersteld chemisch onevenwicht te behandelen. De auteurs schrijven:
«Ondanks claims van professionele organisaties en van de farmaceutische industrie dat depressie het gevolg is van een chemische onevenwichtigheid die door medicijnen kan verholpen worden (b.v. APA, 2021b), is er geen bewijs dat er neurochemische afwijkingen zijn bij mensen met depressie, laat staan afwijkingen die depressie zouden kunnen veroorzaken.»
In plaats van antidepressiva te zien als middel voor het corrigeren van een waarschijnlijk mythische chemische onevenwichtigheid, ziet deze studie antidepressiva als een psychoactief medicijn dat de normale geestelijke activiteit verandert. Misschien zijn sommige van deze veranderingen wenselijk voor mensen die aan een depressie lijden (zoals het afzwakken van emoties). Echter, veel van de effecten van deze medicatie, zoals seksuele disfunctie en ontwenning na het stoppen, variëren van irritant tot ondraaglijk voor gebruikers.
De auteurs opperen dat voorschrijvers en gebruikers de negatieve en positieve effecten van deze medicijnen realistisch gaan evalueren, zonder vast te houden aan de stelling dat ze een (dus nog niet ontdekte) chemische onevenwichtigheid corrigeren.
ECT wordt, net als antidepressiva, verondersteld die onderliggende, nog niet ontdekte, biologische disfunctie te corrigeren om zo de depressie te behandelen. Deze behandeling werkt door de hersenen te beschadigen. Dit resulteert soms in een tijdelijke opheffing van de depressieve symptomen. Walter Freeman, een voorstander van ECT, schreef in 1941:
«Hoe groter de schade, hoe groter de kans dat de psychotische symptomen verdwijnen…. Misschien wordt aangetoond dat een geesteszieke patiënt in de praktijk helderder en constructiever kan denken met minder hersenen.»
Nogmaals, vergelijkbaar met antidepressiva, heeft ECT weinig voordeel getoond ten opzichte van placebobehandelingen die bekend staan als Sham-ECT*.
(Toelichting MitN*: Bij Sham ECT krijgen de patiënten een algehele anesthesie en worden ze aangesloten op de ECT-machine. De knop wordt ingedrukt, maar er wordt geen stroom geleverd. Het is dus letterlijk schijn-ECT.) De auteurs schrijven:
«Een overzicht van de literatuur over placebo reacties op ECT concludeerde: Strikt gedefinieerde endogene (zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak) depressieve patiënten deden het opmerkelijk goed door Sham ECT, net zo goed als met echte ECT… Geen enkele studie toonde aan dat ECT beter scoort dan placebo na het einde van de behandelperiode.»
Naast de kortdurende werking, niet beter dan met placebo, tegen depressieve symptomen, wordt ECT ook in verband gebracht met geheugenverlies en cognitieve stoornissen.
De auteurs stellen dat antidepressiva en ECT, in plaats van een onderliggende ziekte te behandelen, de normale hersenactiviteit veranderen en zo af en toe depressieve symptomen verhullen. Hoewel deze interventies nuttig lijken om acute depressies op de korte termijn te verlichten, zijn hun langetermijneffecten niet goed te overzien en blijken ze voor veel mensen schadelijk te zijn.
De auteurs zetten in op een paradigmaverschuiving weg van het biomedische model. Dit is noodzakelijk om open te kunnen staan voor de werkelijke onderliggende oorzaken van depressie: moeilijke persoonlijke omstandigheden. Zij schrijven:
«Het begrijpen van depressie en angst als emotionele reacties op levensomstandigheden, in plaats van de uitingen van vermeende hersenpathologie, vereist een combinatie van politieke actie en gezond verstand. Er is al lang bewijs dat ontberingen en sociale tegenspoed mensen kwetsbaar maken voor depressie.»
«Iemand in nood helpen is primair geen wetenschappelijke activiteit – het is in wezen een menselijke activiteit. Gezond verstand leert dat de voorwaarden om een emotioneel evenwichtig en bevredigend leven te kunnen leiden, relatief vrij van grote voortdurende zorgen en verdriet, bestaan uit het hebben van: een gegarandeerd inkomen, huisvesting, veilig en zinvol werk, boeiende sociale activiteiten, en mogelijkheden om hechte relaties aan te gaan.»
***Gepubliceerd op Mad in America, 1 februari 2022. Vertaald door MitN***
Read J, Moncrieff J (2021). Depression: why drugs and electricity are not the answer. Psychological Medicine 1–10. https://doi.org/10.1017/S0033291721005031 (Link)
