Een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een diagnostische categorie binnen de DSM-V en ICD-10/11 die vanuit verschillende invalshoeken voortdurend bekritiseerd wordt. Sommige critici vinden dat de term meer kwaad dan goed doet vanwege het stigma dat aan het label kleeft en de manier waarop het reacties op trauma pathologiseert. Er zijn ook onderzoekers die de wetenschappelijke geldigheid van BPS ter discussie stellen omdat het een aanzienlijke overlap heeft met andere diagnostische categorieën. Verschillenden onder hen, waaronder de psychiaters Roger Mulder en Peter Tyrer, vinden dat het tijd is om dit label af te schaffen.
Door Micah Ingle, PhD – 9 juni 2023
In een nieuw artikel houden psychiaters Roger Mulder en Peter Tyrer een gefundeerd pleidooi tegen de wetenschappelijke geldigheid van BPS en benadrukken ze tevens de verwarring die de diagnose veroorzaakt bij onderzoekers en de klinische schade die het toebrengt aan patiënten.
“Twintig jaar geleden merkte George Vaillant in een artikel met de titel ‘The Beginning of Wisdom is Never Calling a Patient a Borderline‘ op dat de diagnose borderline vaak eerder de emotionele toestand van de klinisch behandelaar weerspiegelt dan dat er sprake is van een zorgvuldige beoordeling van de patiënt”, schrijven de auteurs. Dit was geen op zichzelf staande mening. Wij stellen dat er nog steeds weinig is veranderd en dat borderline, in de context van persoonlijkheid, nu een schadelijke term is geworden die vooruitgang in onderzoek en behandeling in de weg staat.”
Volgens de auteurs ontstond ‘Borderline Persoonlijkheidsstoornis’ als een categorie tijdens de hoogtijdagen van de psychoanalyse waar het werd gebruikt om situaties aan te duiden die op de grens lagen tussen angststoornis en psychose.
Ondanks de classificatie als persoonlijkheidsstoornis (PS), stellen de auteurs dat de kenmerken van BPS niet overeenkomen met het consensusbegrip van andere persoonlijkheidsstoornissen. Zo zijn bijvoorbeeld de diagnostische criteria geen blijvende persoonlijkheidstrekken maar eerder wisselende symptomen en gedragingen.
Ze leggen uit:
“De triade van instabiele stemmingen, grillige relaties en verstoord gedrag kan eenvoudig opgemerkt worden, maar dat maakt het nog niet tot een persoonlijkheidsstoornis. Chronische slaapstoornissen creëren bijvoorbeeld dezelfde symptomen.
Een altijd aanwezig en onbetwist kenmerk van een duidelijke persoonlijkheidsstoornis is de aanwezigheid van karaktertrekken, kenmerken die het individuele functioneren weerspiegelen, die doorgaans onveranderlijk zijn in de tijd en die, wanneer verstoring overgaat in een stoornis, maladaptief (slecht aangepast aan bepaalde omstandigheden) zijn. Het breed uiteenlopende karakter van emotionele instabiliteit hoort niet thuis in dit paradigma.”
De auteurs erkennen dat BPS medisch wel enigszins in een behoefte voorziet. De symptomen zijn gemakkelijk herkenbaar bij veel van de mensen die op zoek zijn naar een behandeling. Ze komen vaak voor (vooral vanaf de adolescentie) en in sommige gevallen kan het geruststellend zijn om een naam toe te kennen aan zo’n complex fenomeen als BPS. Maar of deze geruststelling de clinicus of de persoon die behandeling zoekt ten goede komt, dat is een punt van discussie.
Interessant is dat de auteurs stellen dat zowel de onderzoekscommissies van de DSM als van de ICD in eerste instantie het opnemen van BPS afwezen, maar dat de categorie uiteindelijk toch werd opgenomen onder druk van machtige belangengroepen. Ze merken op: “Het is niet enkel Big Pharma die diagnostische werkwijzen beïnvloedt.”
BPS lijkt misschien heel plausibel als je het op zichzelf bekijkt, maar er ontstaan problemen als je het vergelijkt met andere stoornissen. ADHD, bipolaire stoornis en andere stemmingsstoornissen delen vergelijkbare symptoomprofielen. Uiteindelijk leidt dit tot vertroebeling van het diagnostische landschap.
De auteurs stellen dat een van de meest gebruikte rechtvaardigingen voor BPS is dat het clinici en mensen die behandeling zoeken kan leiden naar effectieve behandelingen. Deze rechtvaardiging is echter misleidend want over de bedoelde behandelingen melden ze:
“Het bewijs van hun werkzaamheid is overschat. Wanneer je alles ontdoet van de mooie woorden als dialectisch (DGT), mentaliserend (MBT), schematisering (SFT) en overdragingen (TFP), dan zijn de aangeboden behandelingen precies dezelfde als die voor algemene psychologische klachten en disfuncties. Deze behandelingen hebben nu onnodig een nieuwe titel aangemeten gekregen, namelijk ‘structured clinical management’. De methoden die worden gebruikt om leed te verminderen zijn transdiagnostisch en gelden voor alle patiënten.”
Ze merken verder op dat er geen enkel medicijn is waarvan consistent bewezen is dat het zinvol is voor de behandeling van BPS.
De twee grootste en best opgezette onderzoeken naar de farmacologische behandeling van BPS, met een antipsychoticum olanzapine (beter bekend als Zyprexa), en met lamotrigine (Lamictal), een stemmingsstabilisator, gaven uitgesproken negatieve resultaten.
Ondanks het gebrek aan wetenschappelijk bewijs “lijken bijna alle patiënten met deze stoornis niet slechts één, maar vele psychotrope medicijnen te krijgen voor de aandoening en blijven verschillende Amerikaanse richtlijnen combinaties van medicijnen voor de aandoening aanbevelen.”
Met betrekking tot stigma wijzen de auteurs erop dat clinici tot één van de “grootste boosdoeners” horen als het gaat om het in stand houden van negatieve stereotypen. Ze pathologiseren vaak mensen met deze diagnose en behandelen ze als “daar heb je weer zo’n borderliner”. Dit kan leiden tot ongepaste of zelfs inadequate zorg omdat “emotionele instabiliteit” soms wordt gebruikt als reden om mensen uit te sluiten van behandeling.
Dergelijke gewoonten kunnen ook een verwijdering vergroten voor mensen die behandeling zoeken. Ook kunnen ze bijdragen aan een cultuur van uitsluiting voor mensen die symptomen vertonen die geassocieerd worden met BPS.
Daarnaast benadrukken de auteurs dat er tal van redenen zijn waarom mensen zich verzetten tegen behandeling en om “de behandelaar af te leiden of te irriteren”. Niet alle redenen kunnen of moeten worden herleid naar een stoornis (ziektebeeld).
Bij wijze van alternatief stellen de auteurs voor dat minder ernstige BPS-achtige symptomen baat kunnen hebben bij behandelingen zoals minder gestructureerde groepstherapie terwijl voor personen met ongeremdheid en problemen met sociale relaties vaak een zeer gestructureerde en transparante individuele behandeling met duidelijke grenzen wordt aanbevolen. Waar ze voor mensen die identiteitsproblemen of dissociatie ervaren gepersonaliseerde, traumagerichte therapeutische benaderingen voorstellen.
Het aanbieden van verschillende behandelingsopties zou het mogelijk maken om klinische hulp af te stemmen op de individuele patiënt in plaats van alle mensen die gediagnosticeerd zijn met BPS hetzelfde stempel op te drukken.
Concluderend stellen de auteurs:
“De diagnose borderline of emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis wordt veel en verkeerd gebruikt, verschaft weinig informatie, schept verwarring en onzekerheid, en genereert een enorm stigma. De diagnose heeft geen enkele wetenschappelijke basis betreffende de persoonlijkheid en wordt lukraak gebruikt om talloze negatieve interacties in menselijke relaties te beschrijven die een oorzaak hebben die ver buiten de persoonlijkheidsfunctie ligt, variërend van simpele onenigheid tot totale functionele ineenstorting.
Door het overvloedige gebruik en de wetenschappelijke onnauwkeurigheid is het beheer en de specifieke behandeling van deze groep aandoeningen ernstig in gevaar gebracht en is het een enorme belemmering geworden om het te begrijpen. Er is geen plaats meer voor in de klinische praktijk.”
Sociale onderzoekers bespreken vaak de contextuele factoren die samenhangen met de opkomst en het gebruik van BPS. Psycholoog Bethany Morris, eerder geïnterviewd voor Mad in America, wijst op de historisch vrouwonvriendelijke aard van de stoornis, die overweldigend wordt toegeschreven aan vrouwen in vergelijking met mannen – een verschil van 75% oftewel 3:1 volgens deze bron.
Andere onderzoeken ondersteunen het huidige artikel, zoals het argument dat BPS echt een reactie op trauma is, dat medicamenteuze behandeling niet effectief is voor BPS, en dat andere vormen van behandeling, zoals psychodynamische therapie, in feite effectiever kunnen zijn dan wat soms wordt beschouwd als de gouden stelregel voor behandeling van BPS: Dialectische Gedragstherapie (DBT).
(Opmerking MitN: Dialectische gedragstherapie (DBT) is een aangepaste vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT). De belangrijkste doelen zijn om mensen te leren in het moment te leven, gezonde manieren te ontwikkelen om met stress om te gaan, hun emoties te reguleren en hun relaties met anderen te verbeteren.)
Bovendien hebben onderzoekers erop gewezen dat BPS en andere PS’s in verschillende culturen vaak ongepast gediagnosticeerd worden vanwege culturele verschillen en een algemeen gebrek aan contextuele aandacht voor problematiek als de gevolgen van kolonisatie en genocide.
Tot slot, als het gaat om klinisch misbruik en verkeerde diagnoses, hebben psychiatrische overlevenden herhaaldelijk uitvoerig gesproken over de schadelijke gevolgen van de diagnose BPS.
***Gepubliceerd op Mad in America, 9 juni 2023***
Mulder, R., & Tyrer, P. (2023). Borderline personality disorder: A spurious condition unsupported by science that should be abandoned. Journal of the Royal Society of Medicine, 116(4), 148-150. (Link)
