Hoewel er meer geld wordt uitgegeven aan de behandeling van individuen en de toegang tot behandelingen is verbeterd, is de alomtegenwoordigheid van psychische aandoeningen niet afgenomen, maar juist toegenomen in alle leeftijdsgroepen, en met name bij jongeren. In andere gezondheidszorggebieden is het wel mogelijk om verbetering in uitkomsten te zien. Daarom geven de schrijvers van dit essay drie aanbevelingen voor een noodzakelijke paradigmaverschuiving: Investeer in primaire preventie, reserveer individuele behandelingen voor mensen die de meest ernstige problemen ervaren, en erken de waarde van kwalitatief onderzoek. Het antwoord zoeken in meer diagnoses en behandelingen is als “trekken aan een dood paard” aldus het essay van onderzoekers Laura Batstra en Sami Timimi.
Op enkele punten aangepaste vertaling van oorspronkelijke artikel door Peter Simons – 16 december 2024
In een recent artikel in PLOS Mental Health schrijven onderzoekers Laura Batstra en Sami Timimi dat investeren in nóg meer behandelinterventies voor geestelijke gezondheid een “dood paard” is waaraan we maar blijven trekken, wetende dat het zinloos is, terwijl we het ook bewust kunnen loslaten om snellere vooruitgang te boeken.
“Maar in het moderne bedrijfsleven, waar belangen en investeringen meewegen, worden vaak andere strategieën toegepast op “dode paarden”, waaronder het herclassificeren van het “dode paard” tot “levensvatbaar paard” én het verstrekken van extra financiële steun om de prestaties van dat “dode paard” op te drijven,” schrijven ze.
Batstra en Timimi stellen dat, naarmate het aantal mensen dat geestelijke gezondheidszorg ontvangt is toegenomen, ook de prevalentie van psychiatrische aandoeningen is toegenomen. Individuele behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg zijn, afgaande op hun beoordeling van het wetenschappelijk bewijs, voor velen niet effectief terwijl ze wel risico’s met zich meebrengen. Als alternatief voor ‘meer psychotherapie’ stellen ze ‘meer primaire preventie’ voor, waarbij de focus ligt op de maatschappelijke oorzaken van het emotioneel leed.
Batstra en Timimi beginnen met het uitleggen van de “behandelings-prevalentie paradox”. Ze schrijven dat er wereldwijd jaarlijks naar schatting $435,2 miljard wordt uitgegeven aan behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg. Er zijn meer dan 500 verschillende soorten psychotherapie en elk jaar komen er meer bij. Toch is er geen bewijs dat deze wildgroei aan behandelingen de resultaten heeft verbeterd.
Zij benoemen als voorbeeld van de verslechterende resultaten bijvoorbeeld een onderzoek waaruit bleek dat 50% van de bevolking als “geestelijk ziek” kan worden beschouwd tegen de tijd dat ze 18 zijn; in de loop van hun leven zal bijna 90% van de mensen “geestelijk ziek” worden.
Dit is iets waarop behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg zich onderscheiden van de rest van de geneeskunde, schrijven Batstra en Timimi:
“Op veel gebieden van de gezondheidszorg is het mogelijk om een geleidelijke en soms plotselinge verbetering van resultaten te zien. De overlevingskansen na hartaanvallen zijn toegenomen dankzij een beter begrip van de fysiologie, wat leidt tot betere behandelingen. De gemiddelde overlevingsduur bij kanker is voor de meeste vormen van kanker verbeterd en vaccinatieprogramma’s hebben de prevalentie en mortaliteit van veel ziekten verminderd. Dat is wat er gebeurt als de meer objectieve meetgegevens van zorg centraal staan in uitkomsten, iets dat niet kan worden aangenomen dat het geval is bij behandelingen voor psychische aandoeningen.”
Veel artikelen op Mad in America onderschrijven dit. Als geestelijke gezondheidsproblemen hetzelfde zouden werken als andere behandelbare medische aandoeningen, dan zou het totale percentage mensen die tijdens hun leven een depressie ervaren (lifetime prevalentie) stabiel blijven, maar zou de puntprevalentie (de hoeveelheid mensen die op een bepaald moment last ervaart) wel dalen als meer mensen een succesvolle behandeling kregen. Dat wil zeggen, als de behandeling zou werken voor het verminderen van psychische problemen, dan zou een vervolgonderzoek een lagere prevalentie van depressie aantonen. In plaats daarvan hebben onderzoekers juist het tegenovergestelde gevonden.
Het lijkt erop dat het krijgen van een behandeling het risico op terugval juist vergroot, zelfs na controle voor de ernst van de baseline. Omgekeerd verbeteren veel mensen die geen behandeling krijgen vanzelf. Uit één onderzoek bleek dat 85% niet meer voldeed aan de criteria voor depressie na een jaar zonder behandeling. Een ander onderzoek toonde aan dat mensen met lichte psychische problemen drie keer zoveel kans hebben om zich slechter te voelen na therapie dan dat ze zich beter voelen. Zelfs bij mensen met matige psychische problemen is de kans op verslechtering even groot als de kans op verbetering.
Waar therapie beperkt resultaat geeft, geven psychofarmaceutische interventies over het algemeen nóg iets slechtere resultaten dan therapie als het gaat om het verbeteren van de geestelijke gezondheid. Psychiatrische middelen hebben bovendien een groot aantal bijwerkingen die zelfs dodelijk kunnen zijn.
Het bewijs voor antidepressiva is bijvoorbeeld zo slecht, en het verhoogde risico op zelfmoord zo significant, dat een artikel, geschreven door meer dan 30 prominente figuren in het vakgebied, het gebruik ervan afraadt bij alle depressies behalve “de ernstigste”. De richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) onderschrijven dit: “Antidepressiva zijn niet nodig voor milde depressies”. Ook het gebruik van antipsychotica wordt ook in verband gebracht met slechtere resultaten i.p.v. betere. Mensen die tijdig stoppen met het nemen van hun antipsychotica hebben meer dan zes keer zoveel kans om te herstellen van een psychose. Een groot percentage van de patiënten ervaart geen verdere psychotische episoden ondanks het feit dat ze geen antipsychotica gebruiken, en onderzoekers beginnen te erkennen dat antipsychotica onnodig zijn voor veel patiënten met een psychose.
Wat is de oplossing?
In plaats van de toegang tot bestaande, voor veel mensen niet effectieve behandelingen te vergroten, schrijven Batstra en Timimi, zouden we ons moeten richten op het verminderen van de maatschappelijke oorzaken van het lijden.
“Er is overtuigend bewijs dat het risico op het ontwikkelen van psychisch lijden samenhangt met levensomstandigheden zoals leven in armoede, eenzaamheid, rassendiscriminatie, huisvestingsproblematiek en andere markers van sociale achterstand”, schrijven ze. Hoe kan een gesprek met een professional, die (vaak goed) betaald wordt om aandachtig te luisteren, deze problemen oplossen?”
Ze voegen eraan toe dat individuele behandelingen de schuld voor emotioneel lijden bij het individu leggen, ongeacht of het gezien wordt als een gevolg van hun hersenwerking, slechte genen, gebrek aan veerkracht, niet helpende copingsvaardigheden of gewoon een ongezonde reactie op hun trauma. Dit verdoezelt het feit dat er duidelijke verbanden zijn met maatschappelijke problemen, waaronder trauma’s, armoede, ongelijkheid, discriminatie en dergelijke. Deze verbanden wegen veel zwaarder dan het niet-bestaande bewijs voor genetische theorieën en theorieën over de chemische samenstelling van de hersenen. In plaats van verbeteringen in de samenleving te eisen, legt de psychiatrie het probleem bij het falen van het individu om veerkrachtig te reageren op destructie.
Zoals Batstra en Timimi het schrijven:
“Kinderen die opgroeien in armoede en/of geconfronteerd worden met racisme hebben een veel grotere kans om een diagnose voor een geestelijke stoornis te krijgen dan hun leeftijdgenoten. Wat hebben deze kinderen en volwassenen met geestelijk lijden echt nodig? Waarschijnlijk niet meer therapie.”
Batstra en Timimi pleiten echter niet zozeer voor het afschaffen van bestaande interventies, maar eerder voor het verleggen van de focus naar een trapsgewijze aanpak. Mensen met milde en matige distress zouden bijvoorbeeld kunnen aanvangen met laagdrempelige interventies zoals lichaamsbeweging, waakzaam wachten en normalisatie wat, pas als de mentale gezondheid niet voldoende verbetert, tijdig opgeschaald kan naar meer specifieke en, zo nodig, uiteindelijk ook specialistische hulp. Hierbij zou steeds ruimte moeten blijven voor een op context en relaties gericht behandelmodel.
“Roepen om meer diagnoses en behandelingen is als trekken aan een dood paard. Het loslaten van het paard, dat wil zeggen het loslaten van het idee dat therapie meestal het beste antwoord is op psychisch lijden, zal een moeilijke uitdaging zijn vanwege de vele intellectuele en financiële gevestigde belangen van bijvoorbeeld de therapie-industrie, farmaceutische fabrikanten, beleidsmakers, academici, ontwikkelaars van opleidingen en patiëntenbelangengroepen. Minder aandacht voor individuele therapie kan echter ruimte maken voor primaire preventie, waarbij de lang verwaarloosde sociale determinanten van geestelijke gezondheidsproblemen worden aangepakt.”
Door minder individuele interventies voor geestelijke gezondheid en beleid dat meer gericht is op directe verbetering van de maatschappelijke oorzaken van lijden kan proactief in plaats van reactief bijgedragen worden aan de bestrijding van psychisch lijden.
***Gepubliceerd op Mad in America, 16 december 2024. Vertaald en op enkele punten gewijzigd door MitN***
Batstra, L. & Timimi, S. (2024). Is more psychotherapy a dead horse? An essay on the (in)effectiveness of individual treatment for mental suffering. PLOS Ment Health 1(7), e0000194. https://doi.org/10.1371/journal.pmen.0000194 [Full Text]
