Hoe komt het dat sommige mensen ernstige ontwenningsverschijnselen ervaren als ze stoppen met hun antidepressiva terwijl anderen weinig of geen problemen ondervinden? Wie zijn deze ernstige gevallen? Kunnen we ze al identificeren vóórdat ze aan een antidepressivum beginnen? Is er een mogelijk verband tussen bipolariteit en ontwenningsverschijnselen?
Door Jim Phelps – 14 november 2023
Met zoveel kritiek en discussie over hoeveel mensen last ervaren van ontwenning, is het best verwonderlijk dat er zo weinig is geschreven is over waarom sommigen wel en anderen geen last ondervinden? Ja, we weten dat langdurig gebruik van antidepressiva het risico op ernstige ontwenningsverschijnselen bij het stoppen verhoogt. Dat is duidelijk één factor. Maar toch zijn er ook veel mensen die al jaren antidepressiva gebruikten en daar zonder veel moeite mee konden stoppen. Het lijkt duidelijk te zijn dat na langdurige blootstelling aan antidepressiva er een soort aanpassing plaatsvindt in het centrale zenuwstelsel die bij veel mensen pas na lange tijd ongedaan gemaakt kan worden. Maar dat geldt niet voor iedereen. Wat verklaart het verschil?`
Jammer genoeg begrijpen we niet eens hoe antidepressiva precies werken. Ja, ze beïnvloeden de signalering van serotonine en/of noradrenaline. Maar hoe verandert dat de stemming? Er zijn inderdaad veel gekende effecten bekend die volgen op de verandering in de serotonine en/of noradrenaline signalering. Het is zodoende het bekendste pad voor verschillende antidepressieve behandelmethoden. Van pillen tot lichaamsbeweging tot transcraniële magnetische stimulatie (TMS), bij elke methode is er een toename van neurotrofe factoren, cell fertilisers zo je wilt, die de kans vergroten dat neuronen gaan groeien en verbindingen maken met andere neuronen. Bij chronische stress kunnen neurotrofe factoren helpen om neurale achteruitgang te voorkomen. Maar hoe verandert dat de stemming?
Mijn punt is: we weten gewoon onvoldoende over de onderliggende mechanismen van stemmingen om te kunnen weten wat de onderliggende mechanismen bij het onttrekken aan antidepressiva daadwerkelijk zijn om mensen met een hoog risico op ernstige ontwenning te kunnen identificeren voordat zij aan een antidepressivum beginnen.
Is er dan, bij gebrek aan inzicht in deze mechanismen, een andere manier om de mensen te onderscheiden die ernstige ontwenningsverschijnselen zullen krijgen als ze proberen te stoppen met een antidepressivum?
Hieronder één mogelijkheid, maar niet voordat ik me vooraf verontschuldig. Ik weet dat dit idee aanstootgevend is voor sommige mensen. Ik hoop dat de volgende uitleg kan helpen om dat mogelijke gevoel wat te verzachten. De hypothese komt voort uit mijn meer dan 20 jaar ervaring met het werken met mensen met complexe stemmingsstoornissen.
Waarop de hypothese is gebaseerd
De meeste patiënten die naar mij werden doorverwezen gebruikten al een antidepressivum, vaak al hun derde of vierde of ‘meerde’. Meestal hadden ze ook al allerlei andere benaderingen geprobeerd, maar wel bijna altijd uitgevoerd in combinatie met een antidepressivum. Bij het zoeken naar iets wat ze nog niet hadden geprobeerd, was een veelgebruikte interventie om een aantal van die eerdere behandelingen opnieuw te proberen maar nu zonder antidepressivum (ervan uitgaande dat het gebruik van antidepressiva een eerdere respons zou hebben verstoord). De eerste stap begon dan met het afbouwen van hun huidige antidepressivum (terwijl ze in de meeste gevallen doorgingen met wat ze verder gebruikten of ondernamen). Deze strategie was zo vaak succesvol dat ik hoopte dat de volgende doorverwezen patiënt ook een antidepressivum zou gebruiken opdat ik tenminste één strategie had om aan te kunnen reiken.
Hier is de belangrijkste waarneming: het leek alsof bijna al mijn patiënten ontwenningsverschijnselen hadden tijdens het afbouwen van hun antidepressivum. Ondanks het verminderen met kleine stapjes, zelfs met een maand of meer tussen de verlagingen, hadden ze nog steeds een merkbare “wiebeligheid” vlak na de verlaging. Deze ervaringen leidde me naar de opmerkelijke website SurvivingAntidepressants.org, waar soortgelijke verhalen keer op keer worden beschreven.
Nu een tweede belangrijke observatie: collega’s in de eerstelijnszorg (kun je zonder verwijzing naartoe), met wie ik nauw heb samengewerkt, leken niet dezelfde ervaring te hebben. Ze vroegen wel om hulp bij allerlei problematiek, maar niet waar het ontwenningsverschijnselen van antidepressiva betrof. Ze vroegen niet om hulp bij het afbouwen. Dus keek ons onderzoeksteam naar de cijfers en ontdekte dat 90% van de patiënten in ons gezondheidszorgsysteem die stopten met hun antidepressivum dit deden zonder een recept voor de laagst beschikbare dosis. Veel van de patiënten hadden misschien aanzienlijke ontwenningsverschijnselen, maar niet genoeg om terug te gaan naar hun voorschrijver en het probleem te beschrijven en een kleinere dosis te krijgen om het afbouwen te vergemakkelijken. Met andere woorden; een grote meerderheid van de patiënten in de eerstelijnszorg leek niet de zorgvuldige tapering nodig te hebben die mijn patiënten bijna allemaal wel nodig hadden.
Eén verschil zou veroorzaakt kunnen worden door trauma. In de psychiatrie hebben veel van onze patiënten dat meegemaakt. In de eerstelijnszorg is dat minder het geval. Maar ik zag aanzienlijke ontwenningsproblemen, zelfs bij patiënten zonder een vreselijk trauma-verleden (en ja, ik kan daar zelf ook iets gemist hebben).
Daarom opper ik nog een andere mogelijkheid. Dit is een gissing die er misschien helemaal of grotendeels naast zit maar hij kan wel getoetst worden. Ik hoop dat je mee wilt volgen terwijl ik mijn vermoedens uitleg. Mocht je voortijdig afhaken, het komt hier op neer: het lijkt mogelijk dat de kwetsbaarheid voor het ontwennen van antidepressiva enigszins of grotendeels te maken heeft met “bipolariteit”. Geen bipolaire stoornis, maar eerder een meestal genetisch element dat ten grondslag ligt aan bipolaire stoornissen.
Bipolariteit is niet hetzelfde als “bipolaire stoornis”
Bipolariteit kan aanwezig zijn bij mensen die geen bipolaire stoornis hebben; dat wil zeggen dat hun symptomen niet voldoende zijn voor die diagnose. Echt waar? Jazeker. De meeste stemmingsdeskundigen wereldwijd erkennen nu dat mensen met een depressie elk aantal of elke intensiteit van manische symptomen kunnen vertonen op het hele spectrum van “unipolair” (geen manische symptomen nu of in het verleden) tot “bipolair” (voldoend aan de officiële diagnostische criteria voor een bipolaire stoornis). Veel patiënten bevinden zich tussen deze twee polen in. In de meest recente internationale richtlijnen wordt het stemmingsspectrum bijvoorbeeld expliciet beschreven (sceptici, zie paragraaf 2.2 figuur 3).
Beschouw bipolariteit liever als een soort energie. Wie veel bipolariteit heeft, steekt waarschijnlijk veel energie in diens activiteiten: meer gedrevenheid, meer passie, met meer vastberadenheid, meer optimisme, meer neiging tot initiatief nemen. Hoge bipolariteit kan een stabiele eigenschap zijn zonder dat er depressieve problemen of stemmingswisselingen of duidelijke cycli optreden; het zogenaamde “hyperthymisch temperament”. Elke mate van bipolariteit is mogelijk, van geen tot hyperthymie tot manifeste bipolaire II of bipolaire I.
Mijn werkhypothese:
Mensen met weinig of geen bipolariteit hebben minder risico op ontwenning bij het stoppen met hun antidepressivum, terwijl mensen met veel bipolariteit (maar die niet noodzakelijkerwijs voldoen aan de diagnostische criteria voor “bipolaire stoornis”) meer kans hebben op ernstige ontwenningsverschijnselen.
Deze hypothese stuit sommige mensen tegen de borst omdat het label “bipolair” meer stigma met zich meebrengt dan de diagnose “depressie”. Dat begrijp ik. Mijn wens is echter om voorbij de classificaties te kijken. Bipolariteit – in tegenstelling tot bipolaire stoornis – is geen aandoening, het is een erfelijke eigenschap. Mensen kunnen het niet in zich hebben, een beetje of heel veel.
Bewijs dat de hypothese ondersteunt
In de volgende drie paragrafen presenteer ik drie bewijzen voor een verband tussen bipolariteit en het ontwennen van antidepressiva.
- Ten eerste lijken de symptomen van hoge energie tijdens een depressie (de zogenaamde “gemengde toestand”) sterk op veel van de symptomen van ernstige ontwenning van antidepressiva.
- Ten tweede kan het verlagen van de dosis antidepressiva hypomanie en manie opwekken, zelfs bij mensen die voorheen geen vastgestelde bipolaire stoornis hadden. (Denk daar eens even over na.)
- Ten derde is het stoppen met antidepressiva bij patiënten met een bipolaire stoornis vaak extreem moeilijk – waarbij kleine afnames en zeer lange afbouwperioden nodig zijn – vergelijkbaar met het soort afbouw dat wordt beschreven op SurvivingAntidepressants.org.
1. Soortgelijke symptomen
Bekijk de onderstaande figuur eens. De roze cirkel toont lichamelijke symptomen van het ontwennen van antidepressiva. De blauwe cirkel toont symptomen en markers van een bipolaire stoornis. Het paarse overlappende deel toont de relatief meer psychologische symptomen van het ontwennen van antidepressiva, afkomstig uit twee onderzoeken (deze en deze) die de frequentie van ontwenningsverschijnselen kwantificeren. De overlap vertegenwoordigt eveneens gemengde episodes.
Depressieve gemengde toestanden zijn kortweg samengevat depressie + bipolariteit: typische depressieve symptomen gemengd met symptomen die geassocieerd worden met bipolaire stoornissen. Er wordt nog steeds gedebatteerd over welke hoog energetische symptomen een depressie in aanmerking laten komen voor de diagnose gemengde episode, maar recentelijk hebben verschillende onderzoeksteams (hier, hier, hier) vier symptomen gevonden die bijzonder prominent aanwezig zijn: angst, woede (anger), agitatie en aandachtsproblemen (door een specialist “de vier A’s” genoemd). Zoals te zien is in de afbeelding, overlappen al deze symptomen met de symptomen van het ontwennen van antidepressiva. Is dit slechts een toevalligheid?
Bipolaire symptomen vermengd met depressieve symptomen (gemengde episode) is een zeer veel voorkomende variant van depressie. In een recent onderzoek werd bijvoorbeeld aan de hand van empirisch afgeleide criteria bij een steekproef onder patiënten met een ernstige depressie vastgesteld dat 29% van hen een gemengde episode had. Mensen met een gemengde depressie hebben niet noodzakelijkerwijs een “bipolaire stoornis” maar zijn ook niet “unipolair”: de meesten bevinden zich in het brede midden tussen de twee uiteinden van het stemmingsspectrum.
Het komt erop neer dat gemengde episodes wijzen op bipolariteit en dat de symptomen van gemengde episodes opmerkelijk veel lijken op die van het afkicken van antidepressiva.
2. Het ontstaan van hypomanie, manie en gemengde episoden
Het is ironisch dat waar antidepressiva hypomanie, manie en gemengde stemmingen kunnen uitlokken als ze worden gestart, antidepressiva deze symptomen ook kunnen uitlokken als ze snel worden gestopt. Een manier om deze ironie te begrijpen is door bipolariteit te beschouwen als iemand die in staat is om instabiele stemmingen te creëren. Door iemand in een van beide richtingen te duwen – in de richting van manie, wanneer met antidepressiva wordt begonnen; of in de richting van depressie, wanneer ze plotseling worden gestaakt – kan de depressie van sommige mensen verder destabiliseren in snel wisselende mengvormen van stemmingssymptomen.
Door het stoppen met antidepressiva veroorzaakte hypomanie/manie is zelfs waargenomen bij mensen bij wie niet eerder de diagnose bipolaire stoornis was gesteld. Dit suggereert dat het fenomeen niet simpelweg een verergering van een onderliggende aandoening is. Het is niet beperkt tot mensen met een vastgestelde bipolaire stoornis.
Een collega die dit idee van mij beoordeelde gaf aan dat het staken van elke psychiatrische medicatie hypomanie kan opwekken, niet enkel antidepressiva. Het komt wel veel minder vaak voor bij andere psychofarmaca dan is beschreven bij het intrekken van antidepressiva. Bijvoorbeeld (voor de sceptici): hypomanie tijdens het intrekken van benzodiazepinen werd beschreven bij een patiënt met ernstige verstandelijke beperkingen en tijdens het intrekken van opiaten in een case-serie, waarbij de auteurs opmerkten dat “kenmerken van een hyperthymisch temperament en een familiegeschiedenis van bipolariteit bij de meeste individuen werden gevonden”. Daarbij werd in een review van psychotrope ontwenningssyndromen de inductie van hypomanie/manie niet genoemd bij alcohol, benzodiazepinen, nicotine, opiaten of stimulerende middelen.
Toen ik de antidepressiva met mijn patiënten afbouwde, was één van de doelen het vermijden van de negatieve energiesymptomen van gemengde episodes. Zou ik ze onbewust juist behoed hebben voor ontwenningsverschijnselen van antidepressiva? Bij patiënten met de diagnose bipolaire stoornis denk ik niet dat er een onderscheid gemaakt kan worden tussen ontwenning en gemengde episoden (behalve door aanvullende lichamelijke symptomen zoals misselijkheid en hersenpieken). Als dat zo is, zien we dan een verband tussen het ontwennen van antidepressiva en bipolariteit? Zou dit kunnen verklaren waarom patiënten in de eerstelijnszorg, met minder complexe depressies, veel minder vaak onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva lijken te ervaren dan mijn patiëntenpopulatie die vaak gediagnostiseerd is met bipolaire stoornissen?
Vervolgens een derde spoor van bewijs dat een dergelijk verband ondersteunt.
3. Vergelijkbare snelheid van afbouwen
Mensen met ernstige ontwenningsverschijnselen van antidepressiva ontdekten dat ze, om succesvol te stoppen met de medicatie, de dosis heel langzaam met extreem kleine stapjes moesten verlagen. De website SurvivingAntidepressants.org raadt bijvoorbeeld aan om de dosis antidepressiva maandelijks te verlagen met 10% van de dosis van de voorgaande maand. Als de pre-taper dosis Sertraline bijvoorbeeld 100 mg/dag is, zou de eerste stap naar beneden 90 mg/dag zijn, een maand later 81 mg/dag, dan 73,66 mg/dag enzovoort. Gebruikers mogen sneller proberen te verminderen, vooral in het begin, maar ze worden gewaarschuwd om het langzamer aan te doen als ze een toename van symptomen ervaren na een verlaging.
In mijn klinische praktijk ontwikkelde zich een soortgelijk klein afbouwen/langzaam verminderingswerkplan toen ik me steeds meer richtte op patiënten met bipolaire stoornissen en bipolariteit beneden de drempel. In 2011 stelde ik voor om gemiddeld vier maanden af te bouwen gebaseerd op het aantal kataplexieën na het staken van antidepressiva.
Maar langzamerhand leerde ik dat sommige mensen beter kunnen worden, in ieder geval enigszins beter, door geleidelijk te stoppen met hun antidepressivum (terwijl ze meestal doorgaan met alle andere middelen die ze op dat moment gebruiken). Een coassistent die ik begeleidde was zo onder de indruk van deze aanpak dat we samen een rapport publiceerden over 12 cases waarin we verbetering zagen optreden ten aanzien van extreme angst en suïcidale gedachten door enkel de antidepressiva van patiënten af te bouwen.
SurvivingAntidepressants.org suggereert kleine stapjes naar beneden voor mensen die terugtreden van antidepressiva. Mijn doelgroep bestond uit mensen met een veronderstelde onderliggende bipolariteit. De afbouwprogramma’s lijken erg op elkaar. Natuurlijk zorgt de noodzaak van zeer langzaam afbouwen in beide condities op zichzelf niet voor een direct verband tussen deze twee groepen. Maar deze similariteit in afbouwprogramma’s, in combinatie met de bewijsvoering hierboven, suggereert wel een mogelijk verband.
Deze hypothese leidt in ieder geval tot testbare vragen. Als mijn hypothese juist is, zouden markers van bipolariteit vaker moeten voorkomen bij mensen met ernstige ontwenningsverschijnselen van antidepressiva dan bij mensen die met weinig of geen moeite kunnen stoppen met antidepressiva. Deze markers zijn onder andere een familiegeschiedenis van bipolaire stoornis, een vroege leeftijd waarop de depressie begint (rond de late tienerjaren of de zeer vroege twintiger jaren), sterk terugkerende episoden van depressie, postpartum depressie en sterk negatieve reacties op antidepressiva wanneer ze (of niet lang nadat ze) zijn gestart (hoewel ik de ervaring van een patiënt heb gerapporteerd die gemengde toestandsverschijnselen ontwikkelde na zeven jaar Sertraline te hebben gebruikt (wat haar hielp om “deel uit te maken van het menselijk ras”).
Voor het opsporen van bipolariteit combineert een eenvoudige vragenlijst van twee pagina’s drie gevalideerde screeningsinstrumenten. De vragenlijst heet MoodCheck en bestaat uit de Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, een screener voor de familiegeschiedenis en de Bipolarity Index. Op deze vragenlijst is er geen “cut-off”, geen drempel voor een bipolaire diagnose. Het gaat er veeleer om mensen in staat te stellen hun positie op het spectrum van bipolariteit in te schatten, van geen tot een beetje tot veel.
Als mijn hypothese juist blijkt te zijn, zouden meer mensen met gemiddelde en hoge scores ernstige ontwenningsverschijnselen van antidepressiva hebben dan mensen met lage of geen scores. Als dat zo is, zou een vragenlijst als deze gebruikt kunnen worden om patiënten te identificeren die langzaam en voorzichtig moeten afbouwen; of beter nog, patiënten die een hoog risico lopen op ernstige ontwenning van antidepressiva en daarom nog voorzichtiger moeten zijn met het starten ervan.
Conclusie
Nogmaals, mijn excuses aan iedereen die dit essay leest en boos of gekwetst is. Bipolariteit is géén “bipolaire stoornis”, die weliswaar actief wordt gedestigmatiseerd (bijv. de film BrainStorm) maar voor velen nog steeds beangstigender is dan “depressie”. Als bipolariteit echt correleert met ernstige onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva, dan zou het identificeren ervan veel lijden kunnen voorkomen. Zo niet, dan blijft de vraag: waarom sommige mensen wel en anderen niet? Want het risico op ontwenning van antidepressiva lijkt niet voor alle gebruikers gelijk te zijn.
***Gepubliceerd op Mad in America, 14 november 2023***
Mad in America host blogs van een diverse groep schrijvers. Deze posts zijn bedoeld als een openbaar forum voor een brede discussie over de psychiatrie en haar behandelingen. De geuite meningen zijn van de schrijvers zelf.
Voor comments op deze post zie hier.
