De DSM; wetenschappelijk betekenisloze diagnoses

Dokter houdt bord met diagnostisering erop vast

Een nieuwe studie constateert dat DSM-diagnostische classificaties tegenstrijdig, subjectief en zo zeer met elkaar verweven zijn, dat ze feitelijk nauwelijks bruikbaar zijn.

Door Peter Simons – 13 juli 2019

Een recente studie, gepubliceerd in Psychiatry Research, heeft ontdekt dat de basisaannames van diagnostische categorieën in de psychiatrie gebrekkig en tegenstrijdig zijn. Het werk werd geleid door Kate Allsopp en een team van onderzoekers aan de Universiteit van Liverpool. Daartoe behoorden ook prominenten als Rhiannon Corcoran, John Read (redacteur van het tijdschrift Psychosis, en auteur van talrijke wetenschappelijke artikelen, evenals het boek Models of Madness: Psychological, Social, and Biological Approaches to Schizophrenia) en Peter Kinderman (voormalig voorzitter van de British Psychological Society en auteur van A Prescription for Psychiatry: Why We Need A Whole New Approach to Mental Health and Wellbeing).

De onderzoekers analyseerden de bewoordingen die gebruikt worden in de diagnostische “Bijbel” van de psychiatrie. De onderzoekers ontdekten dat het diagnostisch en statistisch handboek, de DSM, onderling tegenstrijdig is, waardoor het de eigen boodschap ontkracht. De diagnostische classificaties zijn gericht op het bevorderen van een medisch model waarin de verschillende categorieën bekende biomedische “stoornissen” zijn. Tegelijkertijd biedt het behandelaars mogelijkheden om deze categorieën te veranderen en een diagnose te stellen op basis van een puur subjectief oordeel. In feite erkent het handboek dat deze “niet te onderscheidbare stoornissen” gewoon willekeurige categorieën zijn. De onderzoekers schrijven:

«Omdat de DSM-5 erkent dat ervaringen niet altijd binnen de grenzen van een specifieke stoornis vallen, zijn haar regels daarom inhoudelijk inconsistent. Het handboek presenteert een classificatie van discrete, homogene stoornissen, maar erkent dat deze structuur niet altijd kan worden gevolgd vanwege de overlapping tussen diagnostische categorieën.»

«De introductie van methoden van klinische combineerbaarheid en grensoverschrijdende diagnosekenmerken, zoals ‘angstige onrust’ of ‘psychotische trekken’, zijn tegenstrijdig met het onderliggende model van de DSM-5 van afzonderlijke stoornissen.»

Een veelgehoord argument dat pleit voor psychiatrische classificatie is dat het helpt bij wetenschappelijk onderzoek. Voorstanders van psychiatrische DSM-classificaties stellen dat het onderzoekers in staat stelt groepen te creëren om hypotheses te testen. Dit heeft echter alleen zin als de groepen betekenis hebben – als de afzonderlijke individuen binnen een groep op een bepaalde manier op elkaar lijken.

In tegenstelling tot medische diagnoses, zijn de criteria voor psychiatrische diagnoses nogal breed. Volgens onderzoekers:

«Bij de meerderheid van de diagnoses in zowel de DSM-IV-TR als de DSM-5 (respectievelijk 64% en 58,3%), konden twee mensen dezelfde diagnose krijgen zonder gemeenschappelijke symptomen.»

Bij een medische stoornis zou men over het algemeen gelijksoortige symptomen verwachten bij twee mensen met de ziekte.

Vanwege deze uitgebreide, uiteenlopende criteria is het mogelijk dat veel van de personen met een diagnose niet het specifieke symptoom hebben dat de onderzoekers willen bestuderen. Op deze manier belemmeren diagnoses in feite het onderzoek door zeer verschillende individuen in een willekeurige categorie in te delen.

Dit beïnvloedt ook het klinische werk. Om te werken met cliënten die zich presenteren met bijvoorbeeld depressie, hebben behandelaren twee keuzes.

1. Zij kunnen “evidence-based ” behandelingen volgen. Deze zijn gebaseerd op de gemiddelde verbetering van een grote groep mensen, die allemaal verschillende “symptomen” of ervaringen kunnen hebben. Dit betekent dat er geen kennis is over wie wel of geen baat zal hebben bij deze behandelingen. In wezen doen artsen een gok op basis van de veronderstelde gelijkenis tussen mensen met een depressie.

2. Anderzijds kunnen artsen hun aanpak afstemmen op de persoon met wie zij werken. Dit is echter volledig gebaseerd op de subjectieve overtuigingen van de clinicus over wat zal werken, in plaats van op onderzoek.

Geen van beide is volgens Allsop en de andere onderzoekers een erg wetenschappelijke benadering. Toch kiezen clinici vaak voor de “praktische” benadering van het afstemmen van hun interventie op de individuele patiënt, die tenminste gebaseerd is op de persoon en niet op een lukrake classificatie.

Zij schrijven:

«Een praktische benadering voor psychiatrische diagnostiek, die ruimte laat voor erkenning van individuele ervaringen, kan daarom een meer doeltreffende manier zijn om psychisch lijden te begrijpen dan het vasthouden aan een oneerlijk categorisch systeem.»

De onderzoekers voerden een thema-analyse uit van vijf hoofdstukken van de DSM. Zo konden zij vaststellen hoe de symptomen binnen en tussen de classificaties werden gekaderd.

In de meeste situaties blijkt het geheel aan de clinicus te zijn om te definiëren wat “gebruikelijk” of “normaal” is voor diens cliënt.

Ook zijn categorieën zoals PTSS gebaseerd op “symptomen” waarvan algemeen wordt aangenomen dat het normale reacties op intense, ernstige traumatische gebeurtenissen zijn. Toch vermelden de diagnostische criteria helemaal niet hoe bepaald moet worden wanneer deze normale reacties “abnormale” kenmerken van “ziekte” worden.

De auteurs merken op dat de DSM voor elke stoornis ook een categorie “Anders gespecificeerd” en “Ongespecificeerd” bevat, die geen specifieke criteria bevatten. Dankzij deze definities kunnen clinici gebruikers een etiket opplakken, zelfs als ze geen symptomen hebben. Dit is dan nog volledig gebaseerd op “klinisch oordeel”.

Het onderzoek stelt dat sommige diagnoses een “klinisch ernstige verstoring” vereisen. Dit wordt gedefinieerd door de behandelaar maar natuurlijk bestaat hiervoor geen objectieve maatstaf. Sommige criteria staan clinici echter toe om zelfs dit subjectieve oordeel terzijde te schuiven en een diagnose te stellen op basis van “een duidelijke verandering” in het functioneren. Ook als de persoon geen “ontregeling” ervaart.

Interessant is dat de DSM-5 stelt dat het een “a-theoretisch” classificatiesysteem is. Dat wil zeggen dat de “Diagnostische Bijbel” zelf geen theorieën biedt over hoe of waarom deze vermeende “stoornissen” ontstaan. Eén hoofdstuk is echter gegroepeerd volgens een bepaalde theorie, namelijk het hoofdstuk over PTSS. De stoornissen in deze sectie vereisen een voorafgaande blootstelling aan levensbedreigende ervaringen die in elke situatie traumatisch zouden zijn. De symptomen in dit hoofdstuk vertonen een aanzienlijke overlapping met andere hoofdstukken. In het bijzonder met de diagnoses van depressie en schizofrenie. Toch wordt in deze twee diagnostische categorieën geen melding gemaakt van de mogelijkheid van trauma als oorzakelijke factor.

Volgens de onderzoekers is dit een van de grootste fouten in de DSM. Het impliceert dat trauma alleen een belangrijke oorzakelijke factor is voor zeer specifieke diagnoses, zoals PTSS. Onderzoekers hebben echter bewijs gevonden dat trauma een rol speelt als achtergrondfactor bij de meeste diagnoses. Dit ondanks pogingen om deze diagnoses als louter “biologisch” te bestempelen.

De categorisering van de DSM verdoezelt de impact van trauma en stressoren (zoals armoede en isolement) op het menselijk welzijn. Zelfs voor PTSS impliceert het dat de reactie (vermijding, nachtmerries, enz.) op intens, levensbedreigend trauma “verstoord” is. De onderzoekers schrijven:

«Door slechts in één speciaal hoofdstuk te verwijzen naar trauma of stressoren, impliceert de DSM-5 dat andere diagnostische categorieën geen verband houden met trauma. Het rekening houden met sociale, psychologische of andere tegenslagen binnen diagnoses wordt daarmee tot een minimum beperkt. Symptomen worden als abnormaal of verstoord gezien, in plaats van als mogelijk verklaarbaar in relatie tot de levenservaringen van een persoon. Zelfs binnen het hoofdstuk over trauma- en stressgerelateerde stoornissen worden de beoordeelde ervaringen, ondanks het feit dat ze specifiek in verband worden gebracht met trauma, gezien als symptomen voor een verstoorde of niet-adequate reactie op dat trauma.»

Allsopp en de medeonderzoekers stellen dus dat de DSM over het geheel genomen gebrekkig, tegenstrijdig en wetenschappelijk onbruikbaar is. Bovendien gebruiken behandelaars de DSM nu al nauwelijks. (In plaats daarvan vertrouwen behandelaars nu al op een puur subjectief oordeel).

Ook overheidsinstellingen beginnen zich hiervan bewust te worden. De Hoge Gezondheidsraad van België heeft onlangs een rapport uitgebracht waarin “voorzichtigheid” wordt geboden bij het gebruik van diagnostische systemen zoals die in de Verenigde Staten en Europese systemen worden gebruikt.

Volgens dat rapport “geven classificaties geen beeld van symptomen, zorgbehoeften en vooruitzichten, omdat het ze ontbreekt aan geldigheid, betrouwbaarheid en voorspellend vermogen”.

“Een op herstel gebaseerde aanpak (klinisch, persoonlijk en sociaal) geeft een betere context aan de symptomen. Interventies worden aangepast aan de hand van de waarden, voorkeuren en doelstellingen van patiënten. Dit alles in nauwe samenwerking met hen.”

***Gepubliceerd op Mad in America, 13 juli 2019. Vertaald door MitN***

Allsopp, K., Read, J., Corcoran, R., & Kinderman, P. (2019). Heterogeneity in psychiatric diagnostic classification. Psychiatry Research, 279, 15-22. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2019.07.005 (Link)

Vorig artikelPill-shaming: Waar gaat het eigenlijk over?
Volgend artikelErfelijke waanzin?