Filosofische psychiaters waarschuwen tegen de versimpelende opvattingen over biomarkers (1) om psychiatrische diagnoses vast te stellen. Hierdoor vindt bioreductie (2) plaats. Te midden van de druk om biomarkers in de psychiatrie te identificeren, doen psychiaters Awais Aftab en Manu Sharma een oproep aan de psychiatriegemeenschap om een pas op de plaats te maken en na te denken over enkele problematische aannames en tegenstrijdigheden die vaak gepaard gaan met biomarkeronderzoek.
Door: Zenobia Morrill – 19 mei 2021
In hun nieuwe publicatie in “Biomarkers in Neuropsychiatry”, zetten ze enkele conceptuele overwegingen uiteen die meer doordacht inzicht kunnen stimuleren van wat biomarkers ons écht kunnen vertellen over psychisch lijden. Het artikel, getiteld “How not to think about biomarkers in psychiatry”, waarschuwt ook voor vereenvoudigde aannames en benaderingen.
Aftab en Sharma schrijven:
«We… laten enkele manieren zien waarbij diagnostische biomarkers onjuiste aannames blootleggen betreffende etiologie (3) en reductionisme(4). We tonen ook manieren waarop biomarkers kunnen worden benaderd op een meer conceptueel robuuste (5) manier.»
Een centraal doel binnen de medische wetenschappen is het identificeren en classificeren van ervaringen van stress/spaningen. De hoop is dat meer begrip van verschillende soorten aandoeningen kan leiden tot meer precisie en verfijning om zo te komen tot een persoonlijke en effectieve behandeling. De psychiatrie heeft dit voorbeeld gevolgd in de zoektocht naar biomarkers.
In de afgelopen decennia zijn biomarkers een populair onderwerp geweest in psychiatrisch literatuur onderzoek. Een biomarker is “een gedefinieerd kenmerk dat wordt gemeten als een indicator van normale biologische processen, pathogene processen of biologische reacties op een blootstelling of interventie, inclusief therapeutische interventies”, aldus de FDA-NIH Biomarker Working Group.
In dit geval gaat het specifiek over biomarkers die biologische processen vaststellen of aanwijzen van psychische verstoringen.
In de psychiatrie wordt gezocht naar biomarkers om:
- Bij individuen de gevoeligheid of het risico te bepalen om een stoornis te ontwikkelen
- Stoornissen te diagnostiseren
- Behandelreacties te monitoren
- Het waarschijnlijke verloop of het ontstaan van een aandoening te voorspellen
- Reactie op behandeling te voorspellen
Aftab en Sharma focussen zich op diagnostische biomarkers in de psychiatrie en beschrijven verschillende uitdagingen die in hun onderzoek naar voren komen.
Allereerst vragen de auteurs aandacht voor de conceptuele valkuilen die gepaard gaan met diagnostische constructies in de psychiatrie. Diagnostische biomarkers zijn per definitie gebonden aan een referentie diagnose (bijv. depressie) en daarmee aan de logica van de psychiatrische classificatiesystemen die ze definiëren (bijv. de DSM, ICD). Kritieken op, en tekortkomingen in, deze diagnostische constructies en classificatiesystemen zijn er in overvloed. Zo bespreken Aftab en Sharma hoe klinische beschrijvingen van psychiatrische stoornissen inconsistent kunnen zijn met het onderzoek:
«Onderzoeksresultaten valideren de grenzen van DSM-constructies niet op een manier die we zouden verwachten als deze constructies specifieke ziekteprocessen beschrijven. Dit alles suggereert dat het onwaarschijnlijk is dat we met de DSM-categorieën de fundamentele mechanismen van verstoringen en oorzakelijke verbanden te pakken hebben.»
Mentale problemen worden wellicht beter begrepen als in een zekere richting wordt gedacht in plaats van wanneer ze in specifieke definities van storingen worden gecategoriseerd. Bovendien zullen veel mensen met mentale problemen waarschijnlijk voldoen aan criteria van meerdere aandoeningen. Al met al trekken deze kritieken op de bestaande classificatiesystemen het gebruik van diagnostische biomarkers in twijfel omdat de beperkingen hiervan aangetoond zijn.
De auteurs schrijven:
«Al deze overwegingen vereisen dat we ons bewust moeten zijn van de beperkingen van diagnostische biomarkers als het gaat om conventionele beschrijvende diagnoses. Diagnostische markers moeten voortdurend opnieuw worden bekeken naarmate onze ziekteleer evolueert.»
Aftab en Sharma wijzen er ook op dat het identificeren van een diagnostische biomarker niet noodzakelijkerwijs gelijk staat aan het vaststellen van de fysieke oorzaak van een aandoening. Het kan net zo goed een gevolg zijn van de ziekte. Aftab en Sharma geven een voorbeeld van hoe elektro-encefalogram (EEG) patronen kunnen helpen bij het vaststellen van een zware depressieve stoornis (MDD). Toch wijzen ze niet noodzakelijkerwijs op een onderliggende fysieke oorzaak van MDD.
(Aanvulling MitN: Als bij depressieve patiënten consequent, dus altijd aanwezig en altijd dezelfde, afwijkende patronen in een bepaald hersengebied gemeten worden, dan weten we nog niet of de afwijkende patronen komen door de depressie óf dat de depressie komt door de verstoring in het hersengebied dat de afwijkende patronen geeft. Wel kan door het meten van de mate van afwijkende patronen aangetoond worden dat de patiënt een bepaalde mate van depressie heeft, mits de gemeten afwijkingen echt consequent zijn. Vaak is het onderzoek dat de waarneming rapporteert niet uitgebreidt genoeg om dit echt als statistiche relevant te bevestigen. Bovendien kunnen er makkelijk, zelfs vele, omstandigheden zijn die niet waargenomen zijn of gerapporteerd worden, maar wel degelijk invloed hebben op de gemeten verschijnselen.)
«Hoewel een biomarker oorzakelijk informatief kan zijn, mag de standaardverklaring voor diagnostische biomarkers niet in causale termen zijn. Er is grote voorzichtigheid geboden voordat een oorzakelijke verband mag worden aangenomen.»
De onderzoekers beschrijven een andere conceptuele valkuil met betrekking tot diagnostische biomarkers – de neiging om te geloven dat biomarkers psychiatrische diagnoses vaststellen. “Er is een neiging,” schrijven de auteurs” om te denken dat een diagnostische biomarker de aandoening valideert als een vaststaand ziektebeeld of de aandoening als meer echt erkent.”
Kunstmatige intelligente algoritmes kunnen bijvoorbeeld getraind worden om onderscheid te maken tussen individuen op basis van hun EEG patronen. Het succesvol onderscheid van een individu wiens EEG patroon een depressie aangeeft bewijst nog niet dat het vooraf gedefinieerde onderscheid ook depressie is. Het waarnemen en identificeren van biomarkers toont niet onomstotelijk aan dat de aangenomen categorisering waar is.
De auteurs betwisten dit soort aannames:
«Als een dergelijk denken niet wordt gecontroleerd, kan een biomarker leiden tot een vals gevoel van geldigheid van de constructie die wordt bestudeerd en in die context van psychiatrische classificering kan het verder bijdragen aan de toch al tomeloze vastgieten van DSM-diagnoses.»
Tot slot bespreken Aftab en Sharma hoe biomarkers kunnen worden gerelateerd aan de effecten van medicatie. Ze onderzochten studies die zijn uitgevoerd om biomarkers te onderzoeken en die geassocieerd zijn met obsessief-compulsieve stoornis (OCS) en schizofrenie. Ze vonden dat die biomarkers feitelijk meer de effecten van de medicative interventie aantoonden.
«De meeste biomarkerstudies worden uitgevoerd bij gemedicineerde personen; psychiatrische medicijnen hebben echter hun eigen effecten op het functioneren van de hersenen, en het is heel goed mogelijk dat we een biomarkerassociatie kunnen interpreteren als bewijs van associatie met de aandoening, terwijl het in feite gewoon een associatie kan zijn met de biologische effecten van de interventie.»
Er is bijvoorbeeld bewijs dat een vermindering van het hersenvolume, die optreedt bij personen met de diagnose schizofrenie, het gevolg is van antipsychotische medicijnen in plaats van een aanwijzing voor de ziekte.
Bij het herkennen van mogelijke overlappende omstandigheden, zoals medicijnen, overwegen Aftab en Sharma welke andere factoren kunnen worden waargenomen door biomarkers, zoals de effecten van sociaal isolement of marginalisatie. Ze benadrukken “de noodzaak om biomarkers te begrijpen vanuit een integraal perspectief waarbij ook de psychosociale context wordt meegenomen en de invloed hiervan op de waargenomen biologische variabelen.”
Met andere woorden, de effecten van een fenomeen, zoals sociale marginalisatie (6), kunnen op biologisch niveau worden waargenomen. Dit betekent echter niet dat sociale marginalisatie netjes kan worden geïsoleerd tot een uitsluitend biologisch verklaarbaar feit.
Dit integrale perspectief dient om foutieve aannames van causaliteit te ontkrachten. De auteurs geven voorbeelden van hoe het samenvallen van een psychosociale variabele en een biologische variabele, foutief kan worden geïnterpreteerd omdat met een “oorzaak-gevolg-bril” wordt gekeken. Als verhoogde amygdala-activiteit wordt geassocieerd met persoonlijk ondervonden stress, wil dit nog niet zeggen dat een persoon spanning ervaart als gevolg van verhoogde activiteit in dit deel van hun hersenen.
Aftab en Sharma beschrijven tal van aanvullende voorbeelden van integrale en complexe verschijnselen, zoals ervaren van chronische stress en versnelde veroudering, die aangetoond kan worden met biomarkers, maar niet als zodanig herleidbaar zijn tot één uitsluitend biologische verklaring.
«Het is te verwachten dat de meerderheid van de psychiatrische biomarkers zal bestaan binnen causale netwerken die het biologische, psychologische en sociale domein omvatten. Met andere woorden, biomarkerassociaties mogen niet worden gezien als bewijs van bioreductie.»
Het begrijpen van spanningen en hersenfuncties, in de context van wisselwerkingen met de omgeving, is de sleutel, concluderen ze.
Aftab en Sharm’s werk “beschermt tegen al te sterk vereenvoudigde reductionistische benaderingen, het vastgieten van psychiatrische diagnoses en kritiekloze aannames van oorzaken en gevolgen.”
***Gepubliceerd op Mad In America, 19 mei 2021. Vertaald door MitN***
Aftab, A., & Sharma, M. (2021). Hoe niet te denken over biomarkers in de psychiatrie: uitdagingen en conceptuele valkuilen. Biomarkers in Neuropsychiatrie, 4. https://doi.org/10.1016/j.bionps.2021.100031
Aanvulling MitN:
- 1: Een biomarker is iets wat betrouwbaar kan worden gemeten en ons iets kan vertellen over iemands gezondheid of ziektetoestand.
- 2: Bioreductie is het terugbrengen van de emoties en gedragingen van de mens tot lichamelijke, biochemische processen en zo verklaring van bepaald gedrag omzetten in werking van neuronen, neurotransmitters, hormonen of hersenstructuren.
- 3: Etiologie is leer van oorzaken van ziekten
- 4: Reductionisme is het verstandelijke streven een ingewikkeld verschijnsel te ontleden en het terug te brengen tot de meest eenvoudige bestanddelen ervan
- 5: Conceptueel robuust is in de basis sterker
- 6: mensen die minder in de samenleving participeren en ook betrekkelijk weinig vertrouwen hebben in de medemens en instituties, zoals het parlement, de politie, rechters of de pers.
