Met de kritische artikelen die we publiceren over de (neven)werking van antidepressiva en het de moeilijkheid om het middel af te bouwen, hebben sommige lezers het gevoel dat ze zich zouden moeten schamen voor hun pilgebruik. Dit zien we als redactie toch wat genuanceerder. Daarom hebben we Saskia Ebus gevraagd en bereid gevonden om een blog te schrijven die bijdraagt aan een breder perspectief bij het nadenken en discussiëren over antidepressiva.
Door Saskia Ebus – 12 oktober 2023
Ik ben een fan van Ewout Kattouw. Voor het geval deze naam je nog niets zegt: het is de auteur van ‘Wie is er nu eigenlijk gek?’. Een pijnlijk goed boek over de schade die pillen en de voorschrijvers ervan bij hem aanrichtten, toen deze -goedbedoeld maar zonder kennis/wijsheid en daardoor met desastreuze gevolgen- jarenlang op dubieuze gronden aan hem werden voorgeschreven. Dit boek bevat grote hoeveelheden kennis, wijsheid en compassie. Ewout is ook de oprichter van Stichting Pill die strijdt voor verantwoord gebruik van psychofarmaca. Hij houdt interviews met gebruikers, voorschrijvers en mensen die beide ervaringen hebben. In elke podcast vraagt hij op het eind: “En nu de hamvraag: wat is jouw persoonlijke idee van verantwoord gebruik van psychofarmaca?”
Vanuit Mad in the Netherlands kreeg ik het verzoek om een blog te schrijven als ‘tegenwicht’ tegen de verhalen die nu door ervaringsdeskundigen én voorschrijfdeskundigen steeds meer en ook terecht worden verteld: psychofarmaca zijn een te grote belofte geweest, misschien in zelfs veel gevallen nutteloos en schadelijk, vooral in het geval van antidepressiva. Ik zou dat tegenwicht kunnen bieden met mijn eigen goede ervaring met een antidepressivum. Én ik heb ook een interessante mix van ervaringen/kennis: zowel als arts, als patiënt, als cliënt en als therapeut.
Maar zoals ik zei, ik ben grote fan van Ewout Kattouw en ik wil ook net als hij, zoveel mogelijk bewust en met wijsheid reageren. Wijsheid is niet gaan polariseren met ‘tegenwicht’. Wijsheid is je eigen ervaringen proberen te overstijgen. Vriendelijk reageren op social media zoals Ewout dit voortdurend laat zien (vooral als gemoederen in tegenreacties hoog oplopen – want je zult maar diegene zijn die juist wel opknapte met psychofarmaca en dan net jouw eigen psychiater op social media bekritiseerd zien worden. Of je zult maar die gepensioneerde psychiater/hoogleraar zijn wiens levenswerk en identiteit het is om mensen te genezen met vooral pillen en die op social media ineens kritiek op die werkwijze moet incasseren).
Ik ben ook fan van Floortje Scheepers en haar boek: ‘Mensen zijn ingewikkeld’. Met de titel bedoelt ze: psychische klachten wil men liefst reduceren tot ‘ziekte’ en een pil tot ‘ziektebestrijder’. Dat geeft artsen een soort van gemoedsrust en zekerheid. Maar zij houdt als psychiater en wetenschapper een pleidooi voor het aanvaarden van complexiteit en het omarmen van een mens met unieke klachten en levensgeschiedenis. En dat vergt het verdragen van niet-weten en het ontmoeten en verdragen van lijden. Het ongemak daarvan verdragen. Je inhouden om dingen toch weer te willen duiden en classificeren en anderen ermee om de oren te slaan dat ze het mis hebben. Dit alles vergt grote wijsheid.
Ik moet eerlijk bekennen, dat ik ook enige reactiviteit ervoer bij het lezen van de stelling: “Antidepressiva zijn vermoedelijk niet beter dan een placebo”. Oei. Is dat echt zo? Ben ik tot op heden een placebo aan het slikken? Was ik dus zo dom dat ik er ingestonken ben? En dan zit ik nu ook nog eens met het probleem van afbouwen: hoe en wanneer dan? Zou het echt placebo-effect kunnen zijn, die enorme verandering die ik opmerkte toen ik het ging slikken? Maar.. (mijn hersenen gaan nu op volle toer): dat kan toch niet waar zijn? En hoe zit het dan met alle andere sliksels die ik probeerde met grote bijbehorende potentiële placebo-effecten (want met overtuiging aangeraden door vrienden en alternatieve genezers) waaronder zelfs het slikken van runderbijnierschorspillen (als vegetariër nota bene), zonder daarvan enig effect te bemerken? Mag ik het antidepressivum nu niet meer dankbaar zijn, dat middel dat vermoedelijk mijn leven heeft gered tijdens een ernstige depressie? Ik denk bij mezelf (nu helemaal geactiveerd en verontwaardigd): ik wil dat iedereen mijn verhaal leest, of nee, beter nog, dat van Bommel, de asielhond van mijn vriendin die antidepressiva nam (als hond hè, placebo-effect 100% uitgesloten) en die zwaar getraumatiseerd was, alleen nog rusteloos heen en weer liep of slap werd van angst en urine liet lopen, andere honden aanviel en na het nemen van Clomipramine heerlijk in de tuin lag, zich liet aaien en met andere honden ging spelen.
Eigenlijk zet elk verhaal over antidepressiva (of het nu positief of negatief is) altijd iemands ervaring, aannames, veiligheid door ideeën over zichzelf, ideeën over de ander, iemands identiteit, broodwinst, of levenswerk op losse schroeven.
Wat zou ik antwoorden als Ewout Kattouw mij die vraag zou stellen: “Wat is jouw idee van verantwoord omgaan met (voorschrijven, innemen, discussiëren over) psychofarmaca?”
Mijn antwoord zou zijn: “Terughoudendheid bij voorschrijven in elk geval én het verantwoord omgaan ermee moet worden bevorderd door bewuste en gerichte acties op het gebied van het vergroten van kennis, wijsheid en compassie. Bij zowel gebruikers als voorschrijvers.” Daarom ondersteun ik de Stichting Pill van harte.
Ik wil mijn antwoord graag toelichten met ervaringen van mezelf als patiënt en als arts.
Kennis en wijsheid
Een arts heeft grote verantwoordelijkheid om zichzelf zo goed mogelijk geïnformeerd te houden over medicatie. En dit niet alleen door op resultaat beluste artsenbezoekers aan te horen. Een arts hoort een kritische blik te hebben op wetenschappers die zo graag willen publiceren dat negatieve resultaten worden verbloemd. Elke arts hoort met goede, up to date kennis de patiënt zo goed mogelijk, passend bij diens begripsniveau, te informeren over de voor en nadelen van een medicijn, zodat iemand daarna een eigen goed geïnformeerde keuze kan maken. Dit heet informed consent (geïnformeerde toestemming). Een hoeksteen van de behandeling die zelfs wettelijk is vastgelegd (Wet geneeskundige behandelovereenkomst, WGBO). Uiteraard kan dat niet als iemand niet meer in staat is om de informatie te begrijpen. Dat maakt ‘informed consent’ lastig bij mensen met psychische aandoeningen die juist daardoor informatie niet meer goed tot zich kunnen nemen. Maar in veel gevallen kan informed consent wel (deels) plaatsvinden. Uiteraard zal voor een informed consent, de arts wel de juiste kennis moeten overdragen, en daar gaat het nog weleens mis.
Mijn eigen ervaringen wil ik hierover graag delen:
Toen ik een aantal jaar als neuroloog had gewerkt, kreeg ik flinke maagklachten. Ik ging naar mijn huisarts. Ik vertelde dat ik ook wel stress ervoer vanwege de hoge werkdruk. Hij zei: “Maar waarom ga je dan in plaats van symptomen van je maagklachten bestrijden, niet gewoon een antidepressivum slikken als je zoveel stress hebt?” Ik viel van verbazing zowat achterover. Hoe is het mogelijk dat stress-gerelateerde maagklachten als reden werd gekozen voor een zo zwaar middel? Zo gemakkelijk uitdelen van dit soort middelen zonder voorlichting over de bijwerkingen die dat zou kunnen geven, dat is geen wijs handelen. Hoeveel patiënten met stress waren hier de deur uit gelopen met een antidepressivum in plaats van een advies voor coaching of therapie? Wat was er gebeurd als ik toen zelf geen arts was die bekend was met deze middelen (geen snoepjes) en gewoon mijn huisarts had vertrouwd? Was ik van mijn maagklachten af geraakt? Had ik dan misschien 10 jaar later geen ernstige depressie gehad? Of… was ik suïcidaal geworden van de bijwerkingen en zou dat niet herkend worden als bijwerking (iets wat Ewout Kattouw overkwam toen hij als puber slecht in zijn vel zat, meteen door zijn huisarts een antidepressivum kreeg voorgeschreven, een fout advies dat hij braaf opvolgde, maar waarvan de gevolgen de jaren daarna niet meer te overzien zouden zijn[1].
Vele jaren later kwam ik weer bij een huisarts terecht. Dit keer omdat ik na lang wikken en wegen, en het al twee jaar proberen op te lossen van een ernstige depressie met andere mogelijkheden (want ik had een enorme aversie tegen antidepressiva, het stigma ervan, en veel angst voor bijwerkingen), er nu over dacht om toch een antidepressivum te nemen. Ik zei haar: “Ik vind het ook een lastige keuze omdat ik weet dat het problematisch kan zijn om het weer af te bouwen”. Zij: “Ach dat valt reuze mee hoor”. Terwijl ik dit schrijf, voel ik nog de verontwaardiging over het ontkennen van dat afbouwen ernstige problemen kan geven, een ontkenning die gelukkig langzamerhand niet langer meer volgehouden kan worden, mede dankzij acties van Ewout Kattouw, ondanks de wens van zorgverzekeraars en farmaceutische industrie voor wie het volhouden van deze ontkenning voordelen oplevert.
Tegelijkertijd, krijg ik van mijn vriendin die huisarts is, te horen hoe vaak zij mensen op haar spreekuur krijgt die haar vragen om een antidepressivum. Omdat ze zich slecht voelen en zich snel beter willen voelen. Beïnvloed door het eerder in de wereld gezette idee van ‘even een stofje toevoegen aan je hersenen, dat je misschien nu even te weinig hebt’. Gelukkig is mijn huisarts-vriendin wijs en is daar zeer terughoudend mee. Hoewel het veel makkelijker is om in een 10-minuten spreekuur het recept maar uit te schrijven, vooral als je als arts enorm onder druk gezet wordt dat te doen. En dan loopt ze ook nog tegen het probleem aan dat verwijzingen voor therapie in plaats van pillen vrijwel onmogelijk zijn vanwege maandenlange wachttijden…
Wat ik zou wensen aangaande verantwoord psychofarmaca gebruik is dat alle artsen die ze voorschrijven, de zwaarte van deze middelen en de zwaarte van de keuze ertoe, erkennen en het gesprek met de patiënt hierover serieus voeren. Zelfs als je de kennis wel hebt, maar denkt dat het beter is om ‘vaderlijk of moederlijk’ geruststellend op te treden, dan nog is het onethisch om informatie achter te houden over bijwerkingen of de problemen met afbouwen. Hoe bewuster de keuze is van een patiënt voor een middel, bewust ook van de eventuele nadelen ervan, hoe meer kans er is op effect. Inclusief placebo-effect.
Ik wens dat er voor het grote publiek bewust acties in de media worden uitgezet om een genuanceerder beeld over antidepressiva te creëren en vooral kennis over wanneer het wel of juist geen tijd is om ze te overwegen.
Ik wens dat op de opleiding tot huisarts en tot psychiater de boeken van Ewout Kattouw (Wie is er nu eigenlijk gek) en Remke van Staveren (Minder slikken) verplicht gesteld worden.
Ik wens dat alle promovendi die promoveren op onderzoek over de werking van psychofarmaca, verplicht een ervaringsdeskundige gebruiker in de corona (ondervragingspanel) krijgen die vanuit diens perspectief ook een vraag mag stellen, waarbij alle hoogleraren en al het publiek tijdens de promotie hiervan getuige kunnen zijn.
Wijsheid en compassie
Toen ik als arts een tijd op een afdeling psychiatrie werkte, zag ik voor het eerst een man die opgenomen was met een ernstige depressie. Hij was boer van beroep. Ik zal hem nooit vergeten. Hoe alles volkomen was vastgelopen bij hem. Ik was in opleiding tot neuroloog toen, ik had geleerd te letten op bewegingspatronen en ik zag tot mijn verbazing dat alle lichamelijke beweging was verdwenen bij hem. Hij had geen mimiek meer. Keek strak voor zich uit naar de grond. Hij liep stram, met minipassen, zijn armen bewogen nauwelijks meer mee. Ik dacht: Huh, een depressie is toch een psychische ziekte? Waarom ziet het er zo biologisch uit? Het lijkt wel de ziekte van Parkinson. Zijn gedachtengang was ook vastgelopen, in steeds in hetzelfde rondje ging het rond. Ik sprak hem elke week. Hij zat ineengezakt voor me in diepe ellende. Hij zei nooit iets uit zichzelf en keek mij niet aan. Ik moest hem als zaalarts vragen: hoe gaat het, en hoe gaat het met de medicijnen? Hij zweeg. Of zei na een tijdje zei dat niets hielp. En begon dan soms alsnog te praten over de oogst die ging mislukken, over zijn bedrijf dat te gronde zou gaan, over de volkomen uitzichtloosheid. Niets wat ik zei kon hem helpen. Ik had niets maar dan ook niets in handen. Ik voelde me machteloos, geschokt en verdrietig. Ik had zo graag gewild dat een volgend antidepressivum deze keer wel zou aanslaan. En ik dacht: het ziet er zo biologisch uit, er zal toch wel één medicijn zijn, dat die hersenen weer kan opstarten, dat die neurotransmitters en hersennetwerken een reset geven, zodat alles weer in beweging komt? Haal hem eruit!! Dit is de hel voor hem!! (en ook voor mij..).
Compassie is een term vanuit de Boeddhistische psychologie. Je kunt het leren beoefenen en oproepen in geval van complexiteit, moeilijke besluiten voor patiënten en als je je persoonlijk gekwetst, reactief, of machteloos voelt. Compassie bestaat uit twee delen: het ervaren van het trillen van je hart omdat het meeleeft met het leed van een ander. En uit compassievolle actie: met wijsheid een respons op het leed van de ander reageren. Misschien wel de meest ontwikkelde vorm van compassie is bij iemand aanwezig te kunnen zijn als medemens en met heel je hart, terwijl je diens lijden met andere ‘acties’ niet kan oplossen. Compassievol aanwezig zijn bij iemand, laten weten: “ik zie jouw lijden, en ik ben er, ik ga niet weg”, is een groot cadeau dat je een ander kan geven.
Hulpverleners in de psychiatrie komen in aanraking met zeer ernstig lijden. Het is ontzettend moeilijk om te ervaren dat je lege handen hebt. Het uitdelen van pillen ‘als snoepjes’ (zoals vaak wordt omschreven dat huisartsen of psychiaters dit zo zouden hanteren), heeft mijns inziens niet eens zo vaak of zozeer te maken met een te groot geloof erin, aangezet door de farmaceutische industrie en wetenschappers die resultaten te mooi voorstellen, maar vooral met het ontzettend graag willen helpen om mensen uit die hel te halen. Met enkele uitzonderingen van artsen die zich bij wijze van coping mechanisme van het lijden van hun patiënten af hebben gesloten en daardoor werktuiglijk en afstandelijk de ene na de andere pil voorschrijven.
Ik denk dat geen enkele lezer (hoop ik tenminste) een man zoals ik boven beschreef, het proberen van een antidepressivum, naast andere vormen van niet-medicamenteuze behandeling, zou afraden, en zelfs nog een, en nog een. Het lijden is te groot. En veel vormen van therapie zijn in die toestand niet goed mogelijk. Maar op een gegeven moment komt er een moment dat een hulpverlener zou moeten kunnen besluiten dat het voorschrijven van een 20e antidepressivum aan iemand, ook al smeekt diegene er zelf om, vooral voortkomt uit de eigen grote wens het lijden te stoppen maar dat het geen wijze actie meer is. Dat het dan beter is om jezelf als allereerste compassievol te benaderen. Je eigen geraakte hart te leren voelen en verdragen en te ondersteunen. Zodat je over kunt gaan tot wijze en compassievolle acties voor je patiënt. Uiteraard steeds in menselijke verbinding met diegene en diens lijden.
Ik wens dat compassietraining voor alle psychiaters in opleiding en voor alle psychiaters als periodieke nascholing verplicht wordt!!!
Tot slot wil ik alle lezers nogmaals op de stichting Pill en de podcasts daar wijzen, op het boek van Ewout Kattouw (Wie is er nu eigenlijk gek?) en op het boek van Remke van Staveren (Minder slikken) over wijs starten, opbouwen én afbouwen van medicatie. Zie hier.
Ik hoop dat ik met mijn blog bijgedragen heb aan het denken over psychofarmaca en in het bijzonder antidepressiva. En ik wil iedereen veel kennis, wijsheid en compassie toewensen bij het nadenken en discussiëren over dit belangrijke onderwerp.
***Deze blog verscheen voor het eerst op Mad in the Netherlands, 12 oktober 2023***
Mad in the Netherlands host blogs van een diverse groep schrijvers. Deze berichten zijn bedoeld als een openbaar forum voor een discussie over de psychiatrie en haar behandelingen. De geuite meningen zijn van de schrijvers zelf.
[1] Op het moment van voorschrijven van een antidepressivum aan Ewout Kattouw was het overigens al bekend dat antidepressiva voorschrijven en vooral aan pubers, suïcidaliteit kon opwekken. De kennis hierover was echter nog niet verspreid, vooral door terughoudendheid van de farmaceutische industrie. Zeer groot onrecht is hierdoor veel mensen aangedaan.