Ketamine-ontwenning met ernstige gevolgen

Medicijnen, stethoscoop en een bordje waar ketamine op staat. Dit symboliseert de inzet van ketamine als medicatie.

Een nieuw onderzoek in “American Journal of Psychiatry” beschrijft een casus met ketamine-ontwenning. Het artikel brengt veel van de problemen met dit medicijn aan het licht. Het artikel bespreekt het onderzoek en introduceert artikelen op Mad in America die aandacht geven aan issues rond ketamine en esketamine zoals het tolerantieprobleem, de promotie van deze behandeling op basis van beperkte studies die bijwerkingen onder rapporteren en geen oog hebben voor de werking op lange termijn, evenals de slechts gebrekkige kennis over onttrekking.

Door Peter Simons – 27 december 2021

Casus “ketamine-ontwenning Meneer A”

Onderzoekers van Yale beschrijven in het American Journal of Psychiatry een geval van ontwenning van ketamine waarbij veel van de problemen met het medicijn aan het licht komen. Ze schrijven:

«Deze casus biedt een zeldzame klinische beschrijving van een mogelijke ernstige acute ketamine-ontwenning.»

«Deze casus illustreert de ernst en urgentie van de noodzaak om gegevens te verzamelen over het voortdurende off-label gebruik van racemische* ketamine, en hoe deze voorschrijftrends kunnen worden beïnvloed door de goedkeuring en implementatie van esketamine. Gezien de mogelijk ernstige bijwerkingen van ketamine en esketamine**, is dit essentieel om effectieve, veilige en evidence-based behandelingen aan te bieden aan patiënten met een therapieresistente depressie.»

(*Opmerking MitN: Van ketamine is zowel een links- als rechtsdraaiende variant waarop het lichaam heel verschillend reageert. Racemische ketamine is een mengsel van linksdraaiend S-ketamine en rechtsdraaiend R-ketamine. R-ketamine zorgt voor een psychedelische werking en S-ketamine werkt verdovend. Afhankelijk van diverse factoren geeft ketamine verschillende en zelfs tegengestelde effecten.)

(**Opmerking MitN: Esketamine is de S-vorm van ketamine. Toegediend in de neus werkt het snel.)

Het onderwerp van hun rapport is een 35-jarige veteraan (“Meneer A”) die ketamine kreeg toegediend als behandeling voor geestelijke gezondheidsproblemen. Zoals veel patiënten, had hij een verscheidenheid aan diagnoses, waaronder posttraumatische stress-stoornis (PTSS), bipolaire II-stoornis, alcoholmisbruik in volledige aanhoudende remissie, cannabismisbruik en borderline persoonlijkheidsstoornis.

Geen enkele medische behandeling had voor hem gewerkt. Zijn behandelgeschiedenis omvatte talrijke antidepressiva en andere soorten medicijnen, elektroshocktherapie (ECT) en transcraniële magnetische stimulatie (rTMS). Nadat al deze medicijnen en interventies zijn problemen niet hadden kunnen verlichten, meldde hij zich vrijwillig aan voor een klinische proef met ketamine-infusies. Naar verluidt ervaarde hij dit als de meest helpende interventie. Hoewel het ook weer niet zó helpend was. Want dit artikel werd geschreven nadat hij zich op de spoeddienst van de VA had gemeld omdat hij “meerdere malen per dag” aan zelfmoord dacht.

Opvallend is dat de onderzoekers niet vermelden of hij ooit psychotherapie of een andere niet-medische behandeling heeft genoten.

Volgens de onderzoekers ontwikkelde “Meneer A” al snel een tolerantie voor ketamine, die hem off-label (buiten het VA-systeem) werd voorgeschreven. Zijn dosis werd keer op keer verhoogd. Tegen de tijd dat hij op de eerste hulp kwam, had hij een enorme hoeveelheid ketamine ingenomen – 100 mg ketamine oraal, viermaal daags, plus maandelijkse injecties.

De VA clinici lieten “Meneer A” een nachtje blijven vanwege zijn gerapporteerde suïcidaliteit. Ze merkten op dat hij op dat moment helder van geest was, “meewerkend” en in staat om zonder problemen met hen te praten. Waar ze verder gingen met zijn andere medicijnen, gaven de clinici hem geen ketamine.

De volgende dag werd “Meneer A” onvrijwillig opgenomen omdat hij incoherent gedrag vertoonde en steeds suïcidaler en onrustiger werd. De dag daarna was de toestand van “Meneer A” nog verder verslechterd. Hij werd beschreven als “zeer prikkelbaar, intens en dysforisch (somber). Hij sloeg tegen de muur, sloeg op de balies, maakte ruzie met het personeel en schreeuwde in de telefoon”. Dit was een groot verschil met de kalme en redelijke man die ze slechts twee dagen eerder hadden gezien.

Hun oplossing was hem nog meer medicijnen te geven om hem te proberen te kalmeren, waaronder Olanzapine, Lorazepam, en Valproïnezuur. Na enkele weken was hij in staat om terug te keren naar de gemeenschap.

Volgens de onderzoekers benadrukt deze casus het probleem van tolerantie. Zelfs als ketamine een legitiem antidepressief effect heeft, zullen patiënten snel steeds meer van het medicijn nodig hebben. Dit kan oplopen tot gevaarlijke niveaus. Het belicht ook het probleem van ontwenning. Dit is slecht gedocumenteerd in klinisch onderzoek en daarbij kan ontwenning zich op verscheidene manieren openbaren. Volgens de onderzoekers weten clinici nog niet hoe ze ketamine-ontwenning kunnen behandelen.

Toch schrijven de onderzoekers dat ketamine nog steeds het potentieel heeft van een krachtig, snel antidepressivum en dat het een indrukwekkende effectiviteit heeft laten zien in klinische proeven. Zij melden tevens dat met name het middel esketamine meer gereguleerd is, en dat dit mogelijk niet dezelfde problemen veroorzaakt.

Vermeldenswaardig is dat één van de auteurs van het artikel financiële belangenverstrengelingen meldde met tal van farmaceutische bedrijven die betrokken zijn bij de productie en marketing van esketamine.

Artikelen op Mad in America over risico’s van ketamine en esketamine

Uiteindelijk strookt hun stelling over het succes van ketamine en esketamine niet met de onderzoeksliteratuur.

Volgens dit recent artikel in The British Journal of Psychiatry, zijn er bijvoorbeeld slechts zes 4 weken durende werkzaamheidsonderzoeken met esketamine voor TRD (therapieresistente depressie) geweest. Vijf van deze onderzoeken toonden aan dat het middel niet beter was dan placebo, terwijl het laatste een miniem statistisch significant effect vond, dat niet voldeed aan de criteria voor klinische significantie. In het artikel werd opgemerkt dat al deze studies zelfs korter waren dan de gebruikelijke proeven die door regelgevende instanties worden vereist. Dit betekent dat er géén bewijs is voor voordeel op lange termijn voor esketamine als medicijn.

In het onderzoeksverslag werden ook vraagtekens geplaatst bij de veiligheid van ketamine en esketamine. De onderzoekers vonden zes sterfgevallen in Janssen’s esketamine studie, allemaal in de groep die het geneesmiddel nam. Deze sterfgevallen omvatten drie zelfdodingen, waarvan er twee voorkwamen bij mensen die meldden nooit eerder suïcidale gedachten te hebben gehad. Blaasproblemen ontwikkelden zich ook bij 20% van de mensen die het medicijn namen. En er was een toename van auto-ongelukken dat leidde tot ten minste één sterfgeval. (Ketamine/esketamine veroorzaakt dissociatie).

Een ander artikel in Lancet Psychiatry merkte op dat de klinische proeven hebben vermeden om gevaarlijke effecten te documenteren of zelfs maar te beoordelen.

In een artikel uit 2020 in The British Journal of Psychiatry noemden onderzoekers de goedkeuring van esketamine «het herhalen van de fouten uit het verleden».

***Gepubliceerd op Mad In America, 27 december 2021. Vertaald door MitN. In de vertaling zijn enkele opmerkingen toegevoegd.***

Roxas, N., Ahuja, C., Isom, J., Wilkinson, S. T., & Capurso, N. (2021). A potential case of acute ketamine withdrawal: Clinical implications for the treatment of refractory depression. Am J Psychiatry, 178(7), 588-591. DOI: 10.1176/appi.ajp.2020.20101480 (Link)

Vorig artikelECPR: leren hoe tot steun te zijn bij mentale crisis
Volgend artikelDeel 1: Waarom reageert de psychiatrie zo defensief op kritiek?