Door Peter C. Gøtzsche, MD – 13 december 2022
Wanneer artsen en patiënten beslissingen nemen over geneesmiddelen, kan het nuttig voor hen zijn om te weten hoeveel patiënten behandeld moeten worden om één van hen te laten profiteren. Als u een patiënt bent en uw arts raadt u een statine (cholesterolsyntheseremmer) aan om hartaanvallen te voorkomen, kan u verteld worden dat het één hartaanval voorkomt als 200 mensen met een vergelijkbaar risico als het uwe het 5 jaar lang innemen. Dit betekent dat er 200 mensen moeten worden behandeld met het middel om één patiënt te helpen.
Wanneer u deze informatie krijgt, zou u kunnen weigeren de statine te nemen. Misschien heeft u al eens een statine geprobeerd, en ontwikkelde u spierzwakte en spierpijn. Of misschien bent u op een gezegende leeftijd en vindt u deze extra voorzorgsmaatregel onnodig.
In de psychiatrie is het number needed to treat om één patiënt van een psychiatrische medicijn te laten profiteren grotendeels een illusie. Daar zijn verschillende redenen voor, maar de belangrijkste is dat van vrijwel alle psychiatrische medicijnen in klinische testen meer patiënten schade ondervinden dan dat ze er baat bij hebben.
Schade en voordeel worden zelden op dezelfde schaal gemeten, maar wanneer patiënten in een placebogecontroleerd onderzoek besluiten of het de moeite waard is om het onderzoek voort te zetten, maken zij een afweging of de voordelen die zij waarnemen groter zijn dan de nadelen. Mijn onderzoeksgroep heeft een dergelijke analyse uitgevoerd op basis van verslagen van klinische studies die wij van geneesmiddelenautoriteiten hadden gekregen. Wij ontdekten dat 12% meer patiënten uitvielen met een antidepressivum dan met een placebo (P < 0,00001).
Dit betekent dat er geen NNT kan zijn voor depressiepillen, alleen een number needed to harm (NNH), een aantal dat nodig is om schade te veroorzaken. Onze meta-analyse toonde aan dat dit getal ongeveer 25 is.
Psychiaters vertellen voortdurend aan iedereen hoe effectief hun medicijnen zijn door te verwijzen naar NNT’s. Technisch gezien wordt het NNT berekend als het omgekeerde van het verschil in voordeel. Als bijvoorbeeld 60% verbetering ondervindt van het medicijn en 50% van het placebo, dan is NNT = 1/(0,6-0,5) = 10. Maar dat is slechts de wiskunde. De gegevens waarop dergelijke NNT’s zijn gebaseerd, vertonen grote gebreken.
- Het NNT is vrijwel altijd afgeleid van proeven waarbij de patiënten al in behandeling waren voordat zij werden gerandomiseerd naar geneesmiddel of placebo. Dit betekent dat veel van degenen die van een eerder medicijn op een placebo overgingen, ontwenningsverschijnselen zullen ondervinden, die de psychiaters foutief interpreteren als ziekteverschijnselen. Daarom geldt in de farmaceutische industrie de onfeilbare receptuur dat als je patiënten in de placebogroep maar genoeg schade berokkent, je daaruit mag concluderen dat je medicijn werkt.
Toen de top onder de Britse psychiaters in 2014 hun lezers ervan probeerde te overtuigen dat antidepressiva zeer effectief zouden zijn, beweerden ze dat ze een indrukwekkend resultaat hebben op het voorkomen van terugval, met een NNT van ongeveer drie om één terugval te voorkomen. Maar het was niet het recidief dat deze proeven beoordeelden, maar de ontwenningsverschijnselen in de placebogroep. Aangezien er slechts twee patiënten nodig zijn om er één te treffen met ontwenningsverschijnselen wanneer een psychiatrisch middel wordt gestopt, kan er geen sprake zijn van een NNT om herhaling te voorkomen, maar alleen van een NNH (Number Needed to Harm), en dat is twee.
- Aangezien psychiatrische middelen opvallende bijwerkingen hebben, is de blindheid in placebogecontroleerde onderzoeken onvoldoende, waardoor het gemeten voordeel wordt overdreven, aangezien dit oordeel zeer subjectief is.
- Verreweg de meeste proeven worden gesponsord door de industrie, waarbij fraude en andere manipulaties van de gegevens zeer gebruikelijk zijn. Daarom kunnen we de gepubliceerde onderzoeksrapporten niet vertrouwen. Dit werd overduidelijk nadat één van mijn promovendi en ik in 2010 de archieven van het Europees Geneesmiddelenbureau hadden geopend nadat we een klacht hadden ingediend bij de Europese Ombudsman. Op basis van de klinische studierapporten van de regelgevers toonden we onlangs aan dat fluoxetine bij minderjarigen onveilig en ineffectief is, in schril contrast met de beweringen in de gepubliceerde onderzoeksrapporten.
- Het NNT houdt alleen rekening met patiënten die met een bepaalde hoeveelheid verbeterd zijn. Als een vergelijkbaar aantal patiënten achteruit is gegaan, kan er geen NNT zijn, omdat er geen voordeel is. Dus een totaal nutteloos geneesmiddel, dat de toestand na de behandeling alleen maar gevarieerder maakt, waardoor meer patiënten verbeteren en meer patiënten verslechteren dan in de placebogroep, lijkt effectief op basis van het NNT.
- Het NNT zet de deur open voor bijkomende vooringenomenheid (bias). Als de gekozen ondergrens voor verbetering niet het gewenste resultaat oplevert, kunnen andere ondergrenzen worden uitgeprobeerd tot de gegevens wel het gewenste resultaat geven. Dergelijke manipulaties met de gegevens tijdens de statistische analyse, waarbij de vooraf gespecificeerde uitkomsten en de statistische methoden worden gewijzigd nadat medewerkers van het bedrijf de gegevens hebben gezien, zijn zeer gebruikelijk.
In de psychiatrie is het NNT zo misleidend dat het helemaal moet worden afgeschaft. In plaats daarvan zouden we het NNH kunnen gebruiken. Aangezien depressiepillen het seksleven van ongeveer de helft van de patiënten schaden, is het NNH slechts twee. Door geen depressiepillen te gebruiken, behouden we dus het normale seksleven van één op de twee patiënten die we niet behandelen.
Dit leidt tot de conclusie dat het NNT in de psychiatrie – als het al gebruikt wordt – niet het aantal te behandelen patiënten moet betekenen, maar het aantal dat niet behandeld moet worden om het welzijn van één patiënt te behouden.
De redenering die ik hierboven heb geschetst geldt voor alle psychiatrische medicijnen.
***Gepubliceerd op Mad in America, 13 december 2022. Vertaald door MitN.***
Mad in America presenteert blogs van een diverse groep schrijvers. Deze berichten zijn bedoeld als een openbaar forum voor discussie over de psychiatrie en haar behandelingen. De geuite meningen zijn die van de schrijvers zelf.
