Psychedelica – De volgende hype binnen psychiatrie

    Omwerkelijke omgeving, vrouw kijkt angstig of ziet angst onder ogen

    Psychedelica zijn in toenemende mate een trendy medische behandeling. Maar zijn ze ook iets meer dan een krachtige vorm van slangenolie, of een recreatieve ervaring? Hebben ze objectieve gezondheidsvoordelen? Kunnen we erop vertrouwen dat ze veilig zijn? Deze vragen moeten dringend worden beantwoord, want het aantal mensen dat wordt verleid of overgehaald om deze stoffen te gebruiken, neemt toe. Ik wil hier de aandacht vestigen op enkele van de problemen die de huidige populariteit van deze psychedelische middelen oproept.

    Door Joanna Moncrieff – 2 september 2021

    Tot de oorspronkelijke psychedelica behoren psilocybine, het werkzame bestanddeel van “paddo’s” en lyserginezuurdiethylamide, in de volksmond bekend als LSD. De recreatieve drugs MDMA (ecstasy) en ketamine hebben een aantal psychedelische effecten, in die zin dat de veranderde toestand die zij teweegbrengen een “trip-achtig” karakter vertoont.

    Psychedelica worden nu aanbevolen voor de behandeling van een steeds langer wordende lijst problemen, waaronder depressie, angst, verslaving, PTSS, chronische pijn en onrust die samenhangt met het hebben van een terminale ziekte. Boeken over psychedelica zijn bestsellers geworden. Verschillende stichtingen promoten en financieren onderzoek naar psychedelica, vermoedelijk in de hoop dat ze op korte termijn een vergunning voor medisch gebruik zullen krijgen.

    Ketamine, dat gewoonlijk intraveneus (in de ader via injectie) wordt toegediend, wordt reeds aangeboden door talrijke particuliere klinieken in de VS. In het VK zijn er verscheidene geopend, waaronder ten minste één die door de NHS (Nationale gezondheidsdienst) wordt ondersteund (hoewel voor de behandeling particulier moet worden betaald). Dit is mogelijk omdat ketamine een vergunning heeft als anestheticum (verdovingsmiddel) en derhalve “off-licence” kan worden hergebruikt voor andere medische toepassingen. Esketamine, een isomeer van ketamine die als neusspray wordt ingenomen, is in de VS, het VK en Europa toegelaten voor de behandeling van behandelingsresistente depressie.

    De beweegredenen achter deze trend zijn verwarrend en tegenstrijdig. Aan de ene kant worden psychedelica gepromoot als hulp bij het proces van psychotherapie door de inzichten die de ’trip’ of door drugs veroorzaakte ervaring kan genereren – aan de andere kant wordt beweerd dat ze een gerichte medische behandeling zijn voor verschillende stoornissen, door het corrigeren van onderliggende tekortkomingen in de hersenen.

    In een interview gepubliceerd in Nature, stelt psychofarmacoloog en psychedelisch onderzoeker David Nutt dat psychedelica “delen van de hersenen uitschakelen die te maken hebben met depressie” en “de denkprocessen van de hersenen resetten” via hun werking op corticale 5-HT2A receptoren. Anderen beweren dat ze de ‘connectiviteit’ van de hersenen verbeteren. Op de website van de John Hopkins Universiteit wordt beweerd dat ze de belofte inhouden van “op de specifieke behoeften van individuele patiënten toegesneden behandelingen in de precisiegeneeskunde”. Al deze beweringen zijn pure speculatie.

    Sommige promotors noemen psychedelica “antibiotica voor de geest”, met het argument dat een psychedelische behandeling “genezend” is en slechts één of twee “gedoseerde sessies” nodig heeft, vergeleken met de langdurige behandeling die nodig is met antidepressiva of psychotherapie. Dit is een belangrijk verkooppraatje voor wat eigenlijk een dure therapie is. In werkelijkheid brengen psychedelica niet de wonderbaarlijke genezingen teweeg die mensen ervan mogen verwachten, zoals de ervaring met ketamine bevestigt. Sommige mensen voelen zich een beetje beter na een behandeling. En dan is het effect uitgewerkt en komen ze voor nog een behandeling. En nog een. En zo raken ze verzeild in een langdurige behandeling, net zoals mensen dat doen met antidepressiva.

    Esketamine, het ketamine-isomeer dat als neusspray wordt toegediend, is op de markt gebracht door Janssen en is duidelijk bedoeld als een behandeling op lange termijn, met gerandomiseerde proeven waarin de “terugvalpreventieve” effecten worden getest en verkondigd (voor een kritiek op dit en ander onderzoek naar esketamine, zie een eerdere blog). Het concept van microdosering met LSD of andere psychedelica volgt hetzelfde principe, waarbij het idee wordt gepromoot dat kleine doses van het middel, dagelijks ingenomen, de stemming, creativiteit en productiviteit van mensen verbeteren. Deze praktijk blijkt steeds meer voor te komen. Uit een recent onderzoek bleek dat 17% van de ondervraagden, met een gemiddelde leeftijd van 33 jaar, dit wel eens regelmatig had gedaan. Het lijkt erop dat wanneer de psychedelische middelen eenmaal zijn uitgeprobeerd (losgelaten), er een patroon van langdurig gebruik ontstaat, met alle lichamelijke en psychische complicaties van dien.

    Hoe waarschijnlijk is het nou eigenlijk dat de effecten van psychedelica heilzaam zijn? De door psychedelica veroorzaakte ervaring of “trip” is lang bepleit als een middel om iemands bewustzijn te verruimen, om de wereld op een andere manier te zien, wat tot nieuwe inzichten en inspiratie kan leiden. MDMA veroorzaakt intense gevoelens van warmte en verbondenheid en ketamine leidt tot een tranceachtige toestand. Al deze psychedelische middelen kunnen mensen ‘high’ of euforisch maken. Ondanks dat houdt niet iedereen van de gevoelens die ze opwekken. Een aantal van deze middelen, vooral die met de meest intense psychedelische effecten, kunnen ervaringen teweegbrengen die beangstigend en verontrustend zijn – de ‘bad trip’.

    Sommige mensen kunnen belangrijke dingen over zichzelf leren door het ervaren van de effecten van psychedelische drugs. Schrijver en psychotherapeut Gary Greenberg beschrijft in zijn boek Manufacturing Depression het gebruik van ecstasy en hoe de emotie die hij voelde terwijl hij onder invloed van de drug was, hem de intensiteit van zijn gevoelens voor zijn vriendin deed inzien. Iets waarvan hij zich voordien niet bewust was geweest.

    Persoonlijke ontwikkeling door middelengebruik hoeft echter niet beperkt te blijven tot psychedelica. Een patiënt die ik kende, merkte op dat de effecten van alcohol hem hadden laten zien hoe hij zijn verlegenheid of sociale angst kon overwinnen, zodat hij leerde om zonder alcohol te socialiseren (uiteraard kan alcohol die op deze manier wordt gebruikt ook soms een probleem op zich worden). Een andere patiënte beschreef hoe haar ervaring met stimulerende medicijnen voor de ziekte van Parkinson (waarmee zij later moest stoppen) haar leerde losser te worden en dingen voor zichzelf te doen in plaats van zich alleen op de behoeften van haar gezin te richten.

    Maar deze voordelen zijn geen medische of gezondheidseffecten. Ze zijn vergelijkbaar met de persoonlijke ontwikkeling die mensen bereiken door andere soorten activiteiten en levenservaringen, zoals zingen, dansen, in de natuur zijn, sporten en nog veel meer varianten. Het concept van psychotherapie met behulp van verdovende middelen bevestigt dat de psychoactieve effecten van de psychedelica relevant zijn, om een proces van persoonlijk leren te bewerkstelligen. Maar waarom zouden we geen andere, veiligere en goedkopere methoden gebruiken? Waarom geen natuur-ondersteunde psychotherapie (een wandeling in het park bijvoorbeeld)?

    Bovendien wordt, zoals hierboven beschreven, het gebruik van deze middelen steeds vaker op andere manieren geschetst. Alsof ze werken door onderliggende disfunctionele hersenprocessen aan te pakken. Wanneer, en als, psychedelica een medische vergunning krijgen, zal de psychotherapie waarschijnlijk vervallen of tot een minimum beperkt worden. Net als bij ketamine zal de neiging van alle psychedelische behandelingen zijn om de medicatie zo goedkoop mogelijk aan te bieden, hetgeen een minimaal aanbod aan toezicht en therapie betekent.

    Zoals gebruikelijk overdrijft officieel onderzoek de werkelijke voordelige effecten van de medicijnen. In een klein, gerandomiseerd onderzoek waarbij psychotherapie met psilocybine werd vergeleken met een gewoon antidepressivum en psychotherapie, was er geen verschil op het primaire resultaat. De trial werd alsnog gepubliceerd in het prestigieuze New England Journal of Medicine. Waar bij de secundaire uitkomsten kleine verschillen werden gevonden, werden deze naar voren gehaald. Hier bij werd geen rekening gehouden met de ‘placebo’ effecten van het hebben van een herkenbare drug-geïnduceerde ervaring. De gerekruteerde deelnemers waren niet typisch voor mensen met een depressie. Ze bestonden voornamelijk uit goed opgeleide mannen, waarvan bijna een derde al eerder psychedelica had geprobeerd (wat betekent dat ze zeker wisten of ze het actieve psilocybine of het placebo kregen en waarschijnlijk teleurgesteld waren als ze het placebo kregen).

    Het meeste psychedelische onderzoek besteedt geen aandacht aan de manier waarop de onmiddellijke psychoactieve effecten van de drugs onvermijdelijk inwerken op de gevoelens en het gedrag van mensen, en wel op zo’n manier dat de beoordeling van stemmingssymptomen wordt beïnvloed en de indruk van verbetering kan worden gewekt. In haar rapport over ketaminebehandeling stelt de American Psychiatric Association (APA) dat er “overtuigend bewijs” is dat “de antidepressieve effecten van ketamine-infusie snel en krachtig zijn”. Hoewel de APA toegeeft dat zij ook “van voorbijgaande aard” zijn, legt zij niet uit hoe deze zogenaamde “antidepressieve effecten” kunnen worden onderscheiden van de euforie en andere mentale veranderingen die gepaard gaan met acute intoxicatie met ketamine. Als de effecten van ketamine “antidepressief” zijn, dan geldt dat ook voor de effecten van alle andere drugs die kortstondige euforie veroorzaken, waaronder alcohol, cocaïne, heroïne, amfetamines, enz.

    Naast farmacologisch geïnduceerde veranderingen zal elke krachtige geestverruimende drug waarschijnlijk ook ‘placebo’ effecten hebben; met andere woorden, de door de drug geïnduceerde ervaring zal mensen doen verwachten dat ze beter zullen worden, en deze verwachting kan er op haar beurt voor zorgen dat ze beter worden, of op zijn minst denken dat ze beter zijn geworden. Om te bepalen of psychedelische effecten specifiek geassocieerd worden met inzichten die mensen helpen te herstellen van depressies of andere aandoeningen, is een vergelijking nodig tussen psychedelica en andere psychoactieve stoffen, zoals bijvoorbeeld amfetaminen, benzodiazepinen of opiaten. Vergelijkbare effecten kunnen ook worden verkregen met andere methoden om een trance-achtige toestand op te wekken, zoals meditatie of zware lichamelijke inspanning.

    Onderzoek naar psychedelica verwaarloost ook het diepgaande placebo-effect dat waarschijnlijk wordt veroorzaakt door de uren van medisch toezicht en professionele aandacht die gepaard gaan met psychedelische behandeling, of dit nu formele psychotherapie is of niet. Uit sommige van de esketamine onderzoeken bleek bijvoorbeeld dat mensen die de placebo spray innamen een enorme vermindering hadden in hun depressiescores. In deze proeven kregen de deelnemers, die een “behandelingsresistente depressie” hadden, tweemaal per week het geneesmiddel of de placebospray toegediend, gevolgd door tot 4 uur medische observatie bij elke gelegenheid – dat is 8 uur professionele aandacht elke week! We weten dat klinisch contact de resultaten van mensen met een depressie verbetert, en het lijkt erop dat dit hoge niveau van contact in de esketamine-onderzoeken een krachtig effect had, zelfs bij mensen met ernstige en aanhoudende symptomen.

    De huidige hype rond psychedelica betekent ook dat de bijwerkingen worden geminimaliseerd of over het hoofd worden gezien. De ‘bad trip’ is een bekend fenomeen, en is misschien niet zo ongewoon. Psychiater Rick Strassman, schrijver van DMT: the Spirit Molecule, beschreef hoe de helft van de 60 vrijwilligers die hij injecteerde met het krachtige hallucinogeen DMT (N,N-dimethyltryptamine), angstaanjagende hallucinaties en angsten kreeg, en hij stopte met zijn onderzoek, deels vanwege deze effecten. Wetenschapsjournalist John Horgan beschrijft maanden van depressie en flashbacks na een ‘bad trip’, en herinnert ons er ook aan dat Albert Hofmann, die als eerste LSD synthetiseerde, er ook twijfels over had, en hij noemde zijn memoires uit 1981 LSD: Mijn probleemkind.

    Voorstanders wijzen erop dat de context de aard van de door drugs veroorzaakte ervaring helpt bepalen, zodat het beschikbaar stellen van personeel om mensen te ondersteunen terwijl ze onder invloed van de drug zijn, en om hun gedachten en gevoelens daarna te verwerken, bad trips zou moeten voorkomen. Aan de andere kant kan een klinische situatie een zeer vervreemdende ervaring zijn en voor sommige mensen zelfs een bad trip teweegbrengen. Hoe dan ook, psychedelische ervaringen zijn van nature onvoorspelbaar.

    Er is iets fascinerends aan psychedelische drugs – het feit dat bepaalde chemicaliën de zintuiglijke waarneming kunnen vervormen en levendige hallucinaties teweeg kunnen brengen, stelt onze normale ervaring van de alledaagse wereld ter discussie. Sommige mensen vinden de effecten verhelderend, anderen niet. Dit hangt evenzeer af van hoe de door de drug veroorzaakte ervaring wordt geïnterpreteerd. De manier waarop we ons deze stoffen verbeelden als “plantengeneesmiddelen”, “drugs” of als “een doorgang naar het goddelijke” is net zo belangrijk als hun neuro-chemische effecten,” zoals Shariq Khan opmerkt.

    Het blijft echter een feit dat ze soms beangstigend of verontrustend kunnen zijn, en dat er geen bewijs is dat ze een blijvend positief effect hebben op het welzijn of de geestelijke gezondheid van mensen. Hoewel één of twee doses van de meeste drugs waarschijnlijk niet veel kwaad kunnen, neigt men naar langdurig gebruik en is het onwaarschijnlijk dat herhaald gebruik van psychedelica, net als van andere drugs, volledig onschadelijk is.

    Zoals met zoveel andere medische behandelingen, zijn ze populair geworden door de krachtige mix van financiële belangen en wanhoop. Als het incidentele voordeel van psychedelica is om persoonlijke ontwikkeling te bevorderen door middel van een ongewone ervaring, dan zijn er veel veiliger routes om dit doel te bereiken.

    ***Gepubliceerd op Mad in America, 2 september 2021. Vertaald door MitN.***

    Mad in America organiseert blogs van een diverse groep schrijvers. Deze berichten zijn bedoeld om te dienen als een openbaar forum voor een discussie – in grote lijnen – over de psychiatrie en haar behandelingen. De geuite meningen zijn die van de schrijvers.

    Vorig artikelVier onderzoeken over afbouwen van antidepressiva die elke voorschrijver beslist moet kennen
    Volgend artikelPsychose gelinkt aan trauma’s jeugd en GGZ