Begin november was Anders Sørenson te gast in de Mad in America podcast. Anders is een Deense klinisch psycholoog die onderzoek gedaan heeft naar de huidige stand van zaken op het gebied van psychiatrische medicijnontwenning. Hij heeft daarbij veel aandacht besteed aan het onderzoeken van verschillende taperingmethoden (afbouwschema’s), met als belangrijkste doel om manieren te vinden om de ontwenning van psychofarmaca voor mensen draaglijker te maken. Naast zijn onderzoekswerk heeft Anders zijn eigen privépraktijk waar hij middels psychotherapie mensen ondersteuning geeft bij het afbouwen van medicijnen.
Door James Moore – 5 november 2022
Moore: Kunt u ons iets over uzelf vertellen en hoe u geïnteresseerd bent geraakt in de problematiek rondom het ontwennen van psychiatrische medicijnen?
Sørensen: Om een lang verhaal kort te maken: ik hou van goede wetenschap en ik bestudeer graag wat goede wetenschap is. De wetenschap over de wetenschap, zeg maar.
Als je werkelijk geïnteresseerd bent in hoogstaande wetenschap en vervolgens in psychiatrisch onderzoek duikt, dan breekt je hart een beetje. Het ziet er overtuigend uit en het is geschreven in een zeer academische en overtuigende taal met al die hersenscans en de biologische meetwaarden, allerlei mooie woorden en prachtige theorieën. In werkelijkheid zit het vol met aannames en vooroordelen, vooral wat betreft de theorieën die we hebben over de werking van psychiatrische medicijnen. Dat heeft me aangezet om me op dit werkterrein te begeven.
Als je de literatuur in dit licht bekijkt, is wat er gebeurt, althans voor mij en sommige collega’s, dat we psychofarmaca uiteindelijk opvatten als louter symptoombestrijding. Ja, ze kunnen helpend zijn voor sommige mensen in bepaalde situaties, bij voorkeur in een acute crisis en van korte duur, maar dan nog op een fundamenteel andere manier dan wat ons verteld wordt over allerlei biologische verstoringen.
Ik heb in 2014 mijn bachelor gedaan over epigenetica, waar ik niet te veel over zal uitweiden, maar de titel was “The Implications of Epigenetics on Psychiatric Drug Treatment”. Het had tot doel basisaannames te ontkrachten aangaande antidepressiva en antipsychotica en het bestaan van een causaal verband tussen een hersenafwijking en de reden om in te grijpen. De basisaannames kloppen gewoon niet; zijn niet waar, én ik geloof dat we deze stelling aan de hand van zuivere data en logica hard kunnen maken.
De vervolgvraag was: hoe werken psychiatrische medicijnen dan wel? Het is namelijk niet zo dat ze niet werken, maar wel dat ze op een andere manier werken dan ons is verteld. In de psychologie is er een begrip dat bekend staat als ‘emotieregulatie’. Wat is de definitie van deze term?
Emotieregulatie wordt in de psychologie gedefinieerd als: ‘de processen die individuen beïnvloeden welke emoties ze ervaren, wanneer ze die voelen en hoe ze die ondervonden emoties tot uitdrukking brengen’. Een andere definitie is: ‘de acties die iemand onderneemt om emoties aan te passen of te veranderen om de heftigheid ervan te verminderen’.
Als we het idee dat psychofarmaca biologische ziekten behandelen even buiten beschouwing laten, dan helpen deze definiëringen ons te begrijpen wat psychofarmaca doen. Het zijn emotieregulatiestrategieën, ofwel dingen die we nemen om onze geest en onze stemmingen te reguleren; het zijn psychoactieve stoffen. Het heeft niets te maken met biologische toverkracht.
De reden dat dit interessant is, is dat emotieregulatie veel aandacht heeft gekregen in de klinische psychologie, omdat is gebleken dat het ertoe doet hoe we onze emoties en gedachten reguleren. We weten dat strategieën als vermijding, onderdrukking, afleiding, piekeren, onszelf druk maken of afzonderen, allemaal samenhangen met psychopathologie (psychische stoornissen) en die zelfs kunnen voorspellen. Ze hebben vaak hun functie hier en nu, maar op lange termijn hebben ze de neiging averechts te werken en nieuwe problemen te creëren. Daar tegenover wordt bij strategieën zoals acceptatie, probleemoplossing, emoties toelaten, daadwerkelijk ernaar luisteren, cognitieve herstructurering, detached mindfulness et cetera juist een laag niveau van psychopathologie gezien.
Dus vroeg ik me af wat er zou veranderen als ik mensen zou gaan helpen om van hun psychiatrische medicijnen af te komen, wat uiteindelijk toch neerkomt op het verdoven van de geest en het kunstmatig beheersen van emoties, en wat ik als psycholoog daarin zou willen doen. Ik concludeerde dat ik gebruik zou kunnen maken van psychotherapeutische hulpmiddelen om mensen te helpen in hun afbouwproces. En dat is exact wat ik ging doen, maar toen bemerkte ik, en dat is waarom we hier zijn vandaag, het bestaan van ontwennings-, en onttrekkingsverschijnselen.
Moore: In 2021 schreef u een artikel over een belangrijk aspect van de invloed van antidepressiva op het lichaam. We horen soms dat beeldvormingstechnieken voor de hersenen, PET of SPECT scans, gebruikt worden om de bezetting van de serotonine transporteurs (SERTs) te bestuderen. Kunt u ons, voordat we het over de resultaten van uw onderzoek hebben, iets vertellen over wat de bezetting van de serotonin transporter is en waarom dit belangrijk kan zijn om ontwenningsverschijnselen beter te begrijpen?
Sørensen: Ja, natuurlijk, want dat is het belangrijkste element. De serotonine transporteur is een receptor en tevens de primaire doelreceptor waarop de meeste antidepressiva zich richten. Dat is wat psychiatrische medicatie doet, ze bezetten receptoren. De hersenen hebben een functie om serotonine op te nemen uit de synaptische spleet en dat wordt uitgevoerd door de serotonine transporteur. Dus alles wat je voor nu moet weten is dat bezetting een term is voor wat de medicatie doet, ze bezetten receptoren.
De bezetting van de serotonine transporteur is het mechanisme waardoor de meeste antidepressiva het serotonineniveau in de hersenen verhogen. Selectiviteit is een illusie, zou ik zeggen, en het is reductionistisch om slechts naar één receptor te kijken. De eerste “S” in de term “SSRI, “selectief,” kan eigenlijk niet. Vraag het iemand die de hersenen bestudeert en hij zal zeggen dat het niet mogelijk is om je selectief op één receptor te richten en vervolgens enkel die receptor te verhogen of te verlagen. Maar primair is dit het biologische werkingsmechanisme. Daarom zouden we verwachten dat de ontwenningsverschijnselen enigszins samenhangen met de mate waarin de stof deze receptor bezet.
Het punt is dat, als we eenmaal begrijpen dat de hersenchemie niet uit balans is, maar onder zogenaamde homeostatische controle staat, we ook begrijpen dat wat medicijnen met onze hersenchemie doen helemaal geen correctie is. Het ís geen herstel. Het is feitelijk een verstoring. En het brein is van nature zo ingesteld dat het die verstorende correctie herkent en tegengaat. Dat is volgens de huidige theorie de reden waarom er ontwenningsverschijnselen optreden.
Als je bijvoorbeeld het serotonineniveau verhoogt met antidepressiva, vermindert het lichaam zijn gevoeligheid voor serotonine. Op dezelfde manier, als je je gevoeligheid voor dopamine vermindert met antipsychotica, zegt het lichaam: “Oké, dan maak ik wel meer dopamine aan.” Het lichaam zal dus altijd in de tegenovergestelde richting reguleren, ongeacht of we dat als prettig of onprettig ervaren.
Het probleem met ontwenningsverschijnselen, zoals serotoninespiegels, is dat wanneer je de medicatiedosis vermindert, de betrokken neurotransmitters sneller afnemen dan de aanpassing dat doet. Er is een tijdsverschil. En gedurende díe periode ervaren we ontwenningsverschijnselen. Het lichaam moet zich opnieuw aanpassen aan een lagere dosis en dat kost tijd, afhankelijk van de mate waarin je de dosis verlaagt. Vandaar het hele idee van geleidelijk afbouwen. Zo krijgt het lichaam de kans om de taak om zich mee aan te passen, in een haalbaar tempo te laten doen.
Moore: Ik vond het interessant om in uw artikel te lezen dat de PET en SPECT scans die gebruikt worden eigenlijk niets kunnen zeggen over het effect van de psychofarmaca op de depressie in de hersenen, maar ze kunnen wel fungeren als een maatstaf voor hoe de middelen de hersenen beïnvloeden. Klopt dat?
Sørensen: Helemaal juist. Ik denk dat we daar genoeg bewijs voor hebben en dat is de ironie van alles. Depressie heeft niets te maken met onevenwichtigheden in het systeem, maar dat verandert niets aan het feit dat de antidepressiva het serotonineniveau beïnvloeden. Je kunt niet praten over ontwenningsverschijnselen zonder het klinisch effect van de medicijnen te bespreken. Dit is zeker een biologisch effect op de hersenen, wat betekent dat het lichaam zich aanpast en dit is zeker relevant voor ontwenningsverschijnselen, maar niet zozeer voor het klinische effect.
Deze aanpassing, zoals ik het zie, is een fundamentele zaak die elke langdurige psychiatrische behandeling met medicatie onder druk zet. Het lichaam zal zich uiteindelijk aanpassen aan de situatie met medicijnen en wanneer je stopt met de medicijnen kan dat een schijneffect veroorzaken dat je je slechter voelt omdat je stopt met de medicijnen. Maar is dat omdat je last kreeg van de onderliggende ontwenningsverschijnselen of is het omdat de medicijnen hun werk deden? Om dit probleem uit de wereld te helpen, moeten we geleidelijk afbouwen.
Moore: Wat betreft de resultaten van uw werk, sommige van de studies die u bekeek toonden aan dat zelfs een lage dosis van een SSRI deze serotonine transporteurs in grote mate kan bezetten. In het artikel geeft u het voorbeeld van fluoxetine of Prozac. Uit de onderzochte studies blijkt dat slechts een dosis van één milligram een bezettingsgraad van 24 tot 36 procent oplevert. Dus die ene milligram doet veel werk in de hersenen, nietwaar?
Sørensen: Precies, en dat proberen we de mensen duidelijk te maken. Het lijkt absoluut absurd, want die ene milligram is een tiende van de kleinste pil. We hebben ook gegevens voor Effexor (venlafaxine) die zijn gemeten tot op een vijftiende van de kleinste standaard beschikbare pil. Het ziet er absurd uit, je ziet het bijna niet als je het op tafel legt, maar het heeft een zeer hoge bezettingsgraad.
Als we zeggen dat één milligram tussen de 24 en 36 procent van de serotonine transporteurs bezet houdt, wil dat zeggen dat van de volle 100 procent, van al je serotonin transporter receptors, er tussen de 24 en 36 procent bezet wordt door het slikken van slechts één milligram. En dat is het hele idee. Deze gegevens laten zien hoe extreem krachtig antidepressiva zijn bij lage doses. Dus in feite zijn dit géén lage doses.
Uit de resultaten van de grafieken blijkt het verband tussen dosis en bezetting: als de dosis toeneemt, neemt de bezetting toe. Het biologische effect op de hersenen neemt extreem snel toe in het lagere dosisbereik en daarna ontstaat er een plateau (afvlakking van de curve). Dit maakt het probleem duidelijk. Kleine verminderingen in het lagere dosisbereik zullen grote effecten hebben op de bezetting van de serotonine transporteur en die plotseling grote dalingen in serotonine niveaus zullen het risico op ernstige ontwenningsverschijnselen verhogen.
Moore: Dit is heel belangrijk om te weten. Veel van onze luisteraars hebben de ervaring dat hun dokter zegt: “Je gebruikt een zeer lage dosis. Ik zie geen reden waarom het voor u een probleem zou moeten zijn om af te bouwen”, maar het overzicht dat u hebt gemaakt legt heel goed uit waarom het nou juist zeer moeilijk kan worden voor mensen bij die lagere doses.
Sørensen: Veel mensen komen bij lagere doses in de knel te zitten en het ziet er dan ongeloofwaardig uit voor de voorschrijver. Hoe kan dit gebeuren door die kleine dosisverlagingen? Soms kan iemand een dosis drastisch verlagen als deze een hoge dosis gebruikt. (Nu moet ik hier geen algemene regels stellen, want sommigen kunnen dat wel en anderen niet.) Maar sommigen kunnen zeker de dosis in het hogere dosisbereik vrij drastisch verlagen zonder grote gevolgen en met slechts weinig nevenwerkingen en geen ontwenningsverschijnselen.
En dan raakt zo iemand op een gegeven moment op een bepaald niveau en dan heeft een vermindering van slechts vijf of tien procent van diens dosis ineens al dramatische effecten. Als je niet weet dat de relatie tussen dosis en bezetting niet-lineair is, lijkt dat volstrekt onlogisch. Daarom loopt het wetenschappelijk onderzoek achter op de ervaringsgemeenschap. Deze ervaringskennis is daar al jaren, misschien zelfs al tientallen jaren, maar ze zijn min of meer uitgelachen door de academische psychiatrie. Ze geloofden niet dat zo’n kleine dosisvermindering zo’n groot effect kan hebben. En nu hebben we de gegevens die het onderbouwen. Dit zijn harde bewijzen van biologische hersenscans die biologische effecten laten zien. En dat is mooi. De patiënten hadden dus gelijk…
Moore: Het is echt een erkenning, denk ik, van die mensen die zelf weten dat ze misschien een makkelijkere periode hadden in het begin van hun afbouwtraject, maar een verschrikkelijke fase doormaakten toen de dosering lager werd. Zij deelden dit met hun dokter waarop die zei: “Dat is niet logisch, want de effecten zouden kleiner moeten worden met een lagere dosis”. Dit onderzoek toont het mechanisme aan waaruit blijkt dat de gedachtegang van hun dokter niet waar was en is en het gevoel van de persoon die afbouwde wel.
In het artikel gaat u vervolgens in op de zogenaamde hyperbolische dosisvermindering, als een manier om dit probleem te verzachten. Kunt u ons vertellen waarom een hyperbolische verlaging de voorkeur verdient boven een vast verlagingspercentage ofwel gelijke procentuele verlagingen?
Sørensen: Je weet nu waarom ontwenningsverschijnselen optreden. De hersenen moeten zich aanpassen aan de nieuwe situatie met minder medicatie. Als je gewoon stopt met het middel op de laagste standaard beschikbare dosis of zelfs de helft daarvan, stop je het middel op een dosis die overeenkomt met een zeer hoge bezettingsgraad en kan het lichaam het niet meer bijbenen. Dit probleem zullen we dus moeten proberen op te lossen.
En die oplossing ligt voor de hand: je moet voorzichtig afbouwen tot ver onder de laagste standaard dosering. Soms tot een tiende of een vijftiende van de laagste dosis. Lineaire tapering zou bijvoorbeeld zijn: telkens vijf milligram afbouwen tot nul. Intussen is gebleken dat elke vijf milligram die je afneemt procentueel gezien een veel grotere vermindering is dan de vorige.
De oplossing hiervoor is wat men hyperbolische tapering noemt. Als je een of andere stelregel hanteert, wat ik zelden doe, betekent dit dat je met een bepaald percentage van je vorige dosis moet afbouwen, en dus niet van de oorspronkelijke dosis. Dit betekent dat de dosisafnames steeds kleiner worden. Bij hyperbolische tapering gaat het er dus om de dosisverminderingen te laten aansluiten op de hyperbolische bezettingsgraad en dat betekent dat naarmate je dichter bij nul komt, je dosisverminderingen steeds kleiner dienen te zijn.
Dat is een manier om de serotonine transporteur geleidelijk te deblokkeren. Dat is wat we willen bereiken en daarvoor is dus een hyperbolische dosisvermindering nodig. Als je in dezelfde stappen vermindert, zal de volgende vermindering altijd overeenkomen met een grotere bezettingsvermindering en dan krijg je problemen.
Moore: Is er ooit onderzoek gedaan waarbij deze PET of SPECT scans opnieuw zijn gemaakt bij mensen die hun psychofarmaca volledig gestaakt hebben, om te zien of er daarna andere data naar boven komt? Ik vermoed van niet?
Sørensen: Helaas niet nee, we hebben nog een lange weg te gaan. Soms moeten we mensen er nog van overtuigen dat ontwenningsverschijnselen echt bestaan en zelfs dat ze ontwenningsverschijnselen heten. In de grote kranten mogen we het nu ontwenningsverschijnselen noemen, geen afbouwklachten, maar nee, dat soort onderzoek heb ik nog niet gezien.
Moore: Een ander aspect is dat er voor mensen die met ontwenningsverschijnselen te maken krijgen naast een aanzienlijke fysieke uitdaging er ook nog psychologische hindernissen zijn. U bent psycholoog en werkt in een kliniek, hebt al ingezien hoe belangrijk het is om mensen praktisch te helpen met de ontwenning en erkent de psychologische problemen die zich voordoen tijdens het afbouwproces.
Kun u ons iets vertellen over het soort psychologische uitdagingen waarmee mensen die afbouwen te maken krijgen en hoe psychotherapie hen daarbij kan helpen?
Sørensen: Het allereerste punt is het minimaliseren van het ontwenningsprobleem door hyperbolische tapering. Het volgende punt is om mensen te helpen om hun ontwenningsverschijnselen te doorstaan. Want de meeste mensen kunnen de ontwenningsverschijnselen niet helemaal ontlopen, vooral niet in de laatste fase van het afbouwen. Ze zullen moeten leren hoe ze die ontwenningsverschijnselen kunnen verdragen, hoe ze te reguleren en beheersen als ze er zijn. We hebben verschillende psychologische therapievormen die ik daarbij helpend vind.
Laten we eerst eens kijken naar de vraag: “Hoe kom je door de ontwenning heen?” Als is het daar niet mee af. We hebben zojuist vastgesteld dat de medicatie niets anders dan een copingsmechanisme is. Je zult dus duidelijk andere strategieën moeten leren hanteren als je eenmaal van de medicatie af bent. Als je gewend bent je geest te reguleren met een middel dat je geest verdooft, dempt en een afstand schept als je het moeilijk hebt, dan heb je andere strategieën nodig om een terugval in de toekomst te voorkomen, dat is zeker.
De reden dat ontwenningsverschijnselen een probleem zijn, is dat ze je aandacht vragen. Ze kunnen zelfs je volledige aandacht opeisen en je afleiden van andere dingen die je wilt doen, zoals socialiseren of van dingen genieten, gefocust blijven, of zelfs slapen. Dat probleem kunnen we psychologisch oplossen.
Psychologisch gezien is je aandacht iets dat je kunt trainen. Je kunt trainen om te lijden en er toch niet al je aandacht aan te geven. Het is een heel wollig iets om te proberen uit te leggen, daarom hebben we er allerlei ervaringsoefeningen voor, maar de theorie is dat je eigenlijk kunt leren om ergens geen aandacht aan te geven, er niet tegen te vechten, het niet te onderdrukken, maar je ervan los te maken. Dat is voor mij absoluut de sterkste psychologische vriend bij het ontwenningsproces van psychiatrische medicijnen, omdat je eigenlijk kunt leren om zelfs vrij ernstige symptomen geen aandacht te geven. De meeste mensen zullen merken dat ze zich beter voelen als ze dingen blijven ondernemen op een level waarop dat mogelijk is.
Dat is de basis, en dat is ook lastig omdat je aandacht voortdurend naar de symptomen en je leed wordt getrokken. Dat neemt echter niet weg dat je het wel kunt leren. Je kunt ontdekken hoe je kunt lijden zonder het aandacht te geven. Als je eenmaal begrijpt dat ontwenningsverschijnselen als een wond zijn waarvan je lichaam weet hoe die te genezen, zal het genezen. Maar we hebben geen invloed op dat proces. We kunnen het proces niet versnellen. Wel kunnen we de wond een wond laten zijn en ons bezighouden met andere dingen. Het klinkt moeilijk, ik weet het, maar het is mogelijk.
We hebben verschillende ervaringsoefeningen gebruikt om dit daadwerkelijk te ontdekken, en dan ontdek je dat ontwenningsverschijnselen zoals catastroferende gedachten of depressieve gevoelens de neiging hebben naar de achtergrond te gaan als je de aandacht naar buiten richt. Het is heel krachtig om dat mechanisme te ontdekken. Dat helpt je door weken, maanden en soms jaren van ontwenning heen.
Moore: In de gemeenschap van mensen die hiermee te maken hebben, zijn er sommigen die zeggen: “Ik heb geprobeerd te accepteren wat er met me gebeurd is, het medicijngebruik en de moeilijkheden en al de rest.” Zij doen hun best om ermee te leven. En er is wellicht een andere groep mensen die zegt: “Ik kan nooit accepteren wat mij is aangedaan!”. Ze blijven er elke dag tegen vechten. Is het gezond, denkt u, om te proberen te accepteren wat we niet kunnen veranderen en om te proberen te leven met die moeilijke ervaringen?
Sørensen: Ja, zolang het niet klinkt als opgeven, want je hebt het recht om boos te zijn. Je hebt jezelf niet in de situatie gebracht dat je afhankelijk wordt van medicijnen op recept. Alle emoties die je voelt mag je hebben en zijn oké. Acceptatie kan klinken als opgeven, het heeft een negatieve klank. Naar mijn mening is het dat niet, het is het tegenovergestelde van vechten tegen wat er is en ontwenning is al moeilijk genoeg zonder te moeten vechten.
De beste weg om te dealen met de symptomen is dus een zekere mate van radicale acceptatie en gedwongen mindfulness. Dat kan een hele diepe psychologische laag van zorgen, herbelevingen en veiligheidsdrang wegnemen. Alle dingen loslaten die we doen om onszelf te beschermen maar die uiteindelijk voornamelijk tegen ons werken. Ik beloof je dat je niets van waarde zult vinden in de ontwenningsemoties. Het kan er precies uitzien als een depressie of als angst, maar dat is het niet. De emoties zijn kunstmatig, ze doen zich alleen voor als heel echt maar vertegenwoordigen geen waarde.
Naast de juiste tapering vinden is er dus ook het aspect om mensen door periodes heen te helpen komen die aanvoelen als depressie, maar geen depressie zijn. Normaal gesproken moet je, als je depressief bent, uitzoeken waarover je depressief voelt en daar iets aan doen. Maar in deze afbouwemoties zit absoluut niets. Het is een product van aanpassing.
Moore: Het is een wrede ironie dat veel van de effecten die mensen krijgen als ze van de medicijnen afstappen de redenen nabootsen waarom ze de medicijnen in eerste instantie voorgeschreven kregen. Dan ga je naar een dokter die niets weet van onttrekking of afbouwen en die zegt: “Nou, het is gewoon je ziekte die terugkomt”. Maar wij weten wel dat dat niet zo is, nietwaar?
Sørensen: Ja, en dat is eigenlijk mijn werkdag in een notendop. Uiteraard eerst dit proberen te voorkomen. Dan, als we ontwenning niet kunnen ontlopen, kunnen we het soms minimaliseren. Dan is het een kwestie van een paar keer door deze emoties heen gaan. Dat is echt enorm krachtig maar ook zwaar, om daadwerkelijk een fysieke en emotionele ervaring te hebben waarbij je je absoluut verschrikkelijk en depressief voelt, en dan te ervaren dat het ook weer vervaagt. Door dat proces moeten we mensen heen helpen.
Helaas gebeurt dat zelden en daarmee kom je terug bij je definities van ontwenningsverschijnselen. Ze worden door artsen vaak onderschat in vergelijking met wat mensen die het ervaren zeggen. Dat is een probleem, want je arts zal richtlijnen opzoeken en zien dat ontwenningsverschijnselen iets zelfbeperkends zijn, kort en mild, dat misschien een paar weken duurt, want dat is de professionele definitie. Daardoor worden veel ontwenningsreacties routinematig verkeerd geïnterpreteerd.
Moore: We hebben gesproken over het feit dat er een breed scala aan ervaringen is die mensen hebben als ze proberen te stoppen met antidepressiva. Sommigen lijken er zonder al te veel problemen vanaf te komen, sommigen hebben problemen bij het afbouwen, maar daarna gaat het goed, maar er is een groep mensen die het lange tijd moeilijk lijkt te hebben na het afbouwen. Wat is jouw ervaring met mensen die na het afbouwen van antidepressiva langdurige problemen krijgen?
Sørensen: Dat is een van de echt duistere hoofdstukken; de psychofarmacologie die tot blijvende schade leidt. Ik zie het zelden, maar het bestaat zeker. Van de mensen die ik zie met langdurige ontwenningsverschijnselen (prolonged withdrawal symptoms), zijn sommigen misschien verkeerd afgebouwd of vanaf een te hoge dosis ineens gestopt. Het is alsof het lichaam dan kan vastlopen. Ook al proberen we het middel opnieuw in te voeren, de schade is aangericht en het moet zichzelf met de tijd opnieuw instellen.
Eén verklaring (een factor waar we invloed op hebben) kan dus gewoon verkeerd taperen zijn, en daarom zijn we hier, om mensen te leren hoe ze dat correct moeten doen. Iets anders wat ik zie is dat mensen zeer ernstige bijwerkingen ervaren als ze met de medicijnen beginnen. Welnu binnen de psychiatrie is het verhaal dat mensen het medicijn dan gewoon moeten blijven nemen en dat het vanzelf wel overgaat.
De reden dat ik dit zeg is dat sommige van de mensen die ik zie de medicijnen misschien pas weken, misschien maanden gebruiken, en er dus niet zo afhankelijk van kunnen zijn geworden. Ze bouwden het medicijn geleidelijk af en toch bleven er neveneffecten bestaan. Ik denk dat het daar echt mee begint, als je ernstige bijwerkingen hebt als je met het medicijn begint kun je ook vastlopen bij het afbouwen. Dus prolonged withdrawal symptoms treden op door een verkeerde tapering of door extreme gevoeligheid voor de bijwerkingen van het medicijn.
Het probleem is dat we dat niet van tevoren kunnen weten. Een willekeurige persoon kan niet weten of er extreme gevoeligheid is en of er problemen zullen zijn bij het op- en afbouwen van het middel. Er is geen manier om dat te voorspellen, dus het is in zekere zin gokken.
Moore: Het is heel erg een gok voor mensen, nietwaar, omdat ze misschien pas na enkele jaren behandeling weten dat ze een probleem hebben. Als ze dan proberen te stoppen en een kleine vermindering doorvoeren, bevinden ze zich in de moeilijkst denkbare situatie.
Sørensen: Ja, en daar hebben ze niet om gevraagd. En het ergste van alles is dat ze hierover niet geïnformeerd worden. Het is bekend in de wetenschap, en het hele idee van een richtlijn hebben is dat niet elke arts of patiënt alle wetenschappelijke literatuur door hoeft te nemen. Dus huren we een paar mensen in om een richtlijn te maken die hun onderzoeksliteratuur samenvat. Dat is een enorm probleem en het is een enorme portier voor belangenverstrengeling, want veel van de beschikbare data zullen om allerlei redenen niet in die richtlijnen zijn opgenomen, wat betekent dat we niet goed geïnformeerd zijn.
Het zijn voor mij de droevigste dagen in mijn praktijk, als ik de boodschapper moet zijn die mensen moet uitleggen dat ze eigenlijk afhankelijk zijn van hun psychiatrisch middel, dat ze het niet zomaar kunnen stoppen. Dat het zwaar kan zijn om ervan af te komen en het jaren kan duren voordat het lukt.
Moore: U hebt een tamelijk uniek perspectief omdat u hier promotieonderzoek naar hebt gedaan en ook mensen persoonlijk hebt geholpen in de klinische praktijk. Wat hebben uw ervaringen, zowel door het onderzoek als in de praktijk, u geleerd over wat de beste manier is om de afbouw van psychiatrische medicijnen aan te pakken?
Sørensen: Allereerst is hyperbolische tapering een must. Het moet in sommige opzichten flexibel zijn omdat het per persoon verschilt. In die grafieken wordt het gemiddelde gemeten, dus je kunt niet zomaar de dosis aflezen en de bezettingsgraad berekenen voor een individuele behandeling. Er zit overduidelijk een persoonlijk en individueel aspect aan.
Om te beginnen is het echt moeilijk om vooraf schema’s en procentuele afspraken te maken. Het is het proberen van verminderen, stabiliseren, verminderen, stabiliseren en daarbij is het natuurlijk belangrijk te begrijpen hoe ernstig de ontwenningsverschijnselen kunnen zijn, zodat je niet verstrikt raakt in het analyseren ervan en denkt dat dit is wat jij bent geworden als je geen psychiatrische middelen meer gebruikt.
Het afbouwen van psychiatrische medicatie is voor mij meer dan ontwenning en chemie, er komen andere strategieën bij kijken. Als je gewend bent om je zorgen, je herbelevingen en je trauma’s te onderdrukken met een psychiatrisch middel, dan zullen die vaak opnieuw de kop opsteken, tenzij je andere behandelingen of strategieën kunt toepassen. Er is dus het aspect van het aanleren van andere strategieën. Dat is waar psychotherapie voor mij om draait. Daarvoor ben ik er als psycholoog.
Psychotherapie probeert antwoord te geven op de vraag: hoe reguleren we onze gedachten met ons verstand? Hoe stoppen we met piekeren en herbeleven als we niets innemen om die gedachtestroom te verdoven? We weten dat wel. We hebben strategieën beschikbaar. Denk daarbij vooral aan metacognitieve therapie en sommige meditatieoefeningen om te leren stoppen met piekeren. We weten hoe we dit kunnen toepassen, en we weten dat de afbouw van psychiatrische medicijnen gedachten en gevoelens weer tot leven zal brengen, wat vaak het geval is, en dat er dus daadwerkelijk nieuwe strategieën nodig zullen zijn.
Maar er komt nog meer bij kijken. Vaak gaat het om het veranderen van denkwijzen en overtuigingen over wat geestesziekten zijn, weg van het idee dat we iets moeten nemen om onze gedachten te reguleren, weg van het idee dat pijn een ziekte is, al die dingen die de psychiatrie ons heeft voorgehouden.
Ik moet nu toegeven en benadrukken dat wat we hier bedoelen psychopathologie is. Psychopathologie bestaat wel degelijk, alleen is het geen biologische pathologie zoals ons verteld is. Daarover debatteren we hier, of het een biologische ziekte is of een reactie op iets. Dus, je hele denkwijze veranderen rond je aandoening, je emotionele toestand als een reactie op iets dat we moeten uitzoeken. Doe daar dan iets aan, weg van dat hele idee van gebrekkig, gebroken, ziek zijn. Als je niet opnieuw aan de medicijnen wilt raken, moeten we kijken naar die basisovertuigingen die je hebt over wat je emoties zijn en wat er mis met je is en wat er niet mis met je is. Waarover je depressief werd of waarvan je psychotisch werd…
Veel van mijn patiënten hebben dit soort vragen nooit eerder gesteld gekregen tijdens de klinische zorg, omdat ze niet binnen het ziektemodel passen. Dus, soms kan het afbouwen van psychiatrische medicijnen veel meer inhouden dan enkel de tapering en ik merk dat daar soms best wat meer discussie over gevoerd mag worden.
Moore: U had het juist over de lichamelijke afhankelijkheid die ontstaat door de werking van deze medicijnen op receptoren in onze hersenen, maar u had het ook over de psychologische afhankelijkheid die ontstaat als een arts vertelt dat je een defect brein hebt en dat je aangewezen bent op de medicijnen. Dat beschouw ik dus als de reden waarom we een aanpak nodig hebben voor zowel de fysieke als de psychologische afhankelijkheid.
Sørensen: Precies. Het is niet zonder gevolgen om die boodschap aan mensen te geven dat je kapot bent, dat je dit nodig hebt, er zit veel in die boodschap verborgen. Je gaat ernaar leven, maakt het tot een deel van je identiteit en je gelooft op geen enkele manier dat je ooit weer controle hebt over je geest als je geen stof hebt om het mee te reguleren. Het bevestigt de overtuigingen over dat je geest in wezen oncontroleerbaar is. Mijn mind is niet onder controle te houden, het is overweldigend en ik begrijp mijn emoties niet.
Soms voelt het beter om dat niet te voelen, dat kan aanlokkelijk zijn, het kan een manier zijn om je geest tot rust te brengen, maar het lost het probleem op lange termijn niet op. Dus ja, we beïnvloeden absoluut op een negatieve manier onze zeer fundamentele psychologische overtuigingen over wie we zijn en wat een geest is, wat een gedachte is en hoe we die kunnen reguleren als we ons beperken tot een uitleg binnen het medische model.
Moore: Zijn er verder nog belangrijke dingen die u met de luisteraars wilt delen?
Sørensen: Wat de conclusie of de implicatie is, ligt voor de hand. Als je geprobeerd hebt op een lineaire of vaste manier van je antidepressiva af te komen, zoals met lineaire of vaste-dosisverminderingen, en je bent achteruitgegaan, wat waarschijnlijk het geval is als je het lange tijd gebruikt hebt, dan heb je eigenlijk geen echte goede afbouwpoging gedaan. Dat is echt de kern hier. Als je het afbouwen van psychiatrische medicijnen niet op een hyperbolische manier hebt geprobeerd, dan heb je nog geen tapering geprobeerd. De reactie die je hebt ervaren zegt misschien helemaal niets over wie je bent zonder de medicijnen en wat de medicijnen voor je doen. Dat is echt belangrijk om te weten, want mensen die geprobeerd hebben om ontwenning te ondergaan, zullen bang zijn om het opnieuw te proberen. Het is dus echt belangrijk om te zeggen dat dit anders kan.
Hyperbolische tapering werkt. We hebben nog niet van die grote mooie gerandomiseerde onderzoeken. We kunnen het dus nog niet zeggen vanuit de top van de bewijshiërarchie, maar door dit persoonlijk te aanschouwen en door al te beschikken over al het indirecte biologische meetmateriaal, ben ik daarvan overtuigd.
We moeten in een breder perspectief kijken omdat we geen enkele aanwijzing hebben of langdurige behandeling met antidepressiva werkelijk terugval voorkomt, omdat 100 procent van de onderzoeken die worden aangehaald als bewijs voor langdurige behandeling gebrekkig zijn doordat ze geen rekening houden met ontwenningsverschijnselen. Of ze stopten gewoon van de ene dag op de andere of met een zeer snelle tapering, dat wil zeggen een paar weken of zo. Deze studies zijn vertekend door ontwenningsverschijnselen. Dat is dus echt schokkend. Zoveel mensen nemen deze medicijnen en we weten niet of ze eigenlijk wel nodig zijn.
Moore: Ik wil u bedanken voor al het werk dat u hebt gedaan en voor de hulp die u mensen biedt, omdat het allemaal bijdraagt aan een rijkdom aan informatie over de vele aspecten van ontwenning en tapering en waarom mensen er zo mee worstelen. We moeten echt veel voorschrijvers ervan doordringen dat het heel gemakkelijk is om mensen aan de psychiatrische medicijnen te krijgen, maar dat het helemaal niet zo eenvoudig is om mensen er weer vanaf te krijgen.
Sørensen: Ja, het veroorzaakt inderdaad bij veel mensen een crisis waar ze nooit om gevraagd hebben.
***Gepubliceerd op Mad in America, 5 november 2022. Vertaald door MitN***
MIA Reports wordt mede mogelijk gemaakt door een gift van The Thomas Jobe Fund.
