Een nieuwe Australische studie constateert dat mensen met milde klachten drie keer zoveel kans meer hebben om zich na therapie slechter te voelen dan om er enig voordeel van te ontvangen. Zelfs degenen met matig leed lopen evenveel kans om achteruit te gaan als om beter te worden door de therapie terwijl er wel geld en tijd en moeite in geïnvesteerd wordt. Weerlegt deze studie de stelling: “Therapie kan geen kwaad, iedereen zou het moeten doen”?
Door Peter Simons – 27 mei 2023
“Therapie is voor iedereen goed.” Het is een uitspraak die ik bijna elke dag hoorde toen ik nog in opleiding was om therapeut te worden. Maar het is ook iets wat ik nog steeds hoor van vrienden, kennissen en zelfs stand-up comedians.
Zou iedereen in therapie moeten gaan?
Het is een moeilijk te toetsen stelling. Mensen die denken dat ze geen therapie nodig hebben, of die denken dat therapie niet nuttig is, zullen niet snel in therapie gaan. Elk onderzoek naar het nut van therapie bevat daarom alleen mensen die therapie nodig hebben (of denken nodig te hebben) en die al denken dat therapie nuttig is – precies de mensen voor wie therapie waarschijnlijk nuttig is (of voor wie het placebo-effect het grootst is, omdat ze verwachten beter te worden van therapie). Bestaande onderzoeken richten zich meestal op mensen met specifieke psychiatrische diagnoses, en dan meestal ook nog eens op degenen die behoorlijk ernstige symptomen vertonen.
“Iedereen zou in therapie moeten” is een uitspraak die veel vooronderstelt. Ten eerste is er de neoliberale aanname dat hoe goed het ook met je gaat, hoe tevreden of zelfs gelukkig je ook bent, er altijd wel iets is waar je aan zou kunnen werken. En als er dan misschien wel iets is waaraan je zou kunnen werken, is er ook nog de aanname dat therapie kan helpen. Er gaat bijvoorbeeld een mime rond op internet dat “mannen alles doen behalve in therapie gaan”. Maar is er ooit ook maar één onderzoek geweest waarin is getest of therapie de toxische mannelijkheid kan verminderen of gezonde mannelijkheid kan bevorderen? (Antwoord: Niet dat ik kon vinden.)
Er is echt geen bewijs voor het idee dat “iedereen in therapie zou moeten gaan”. Maar voorstanders zullen je teruggeven dat er evenmin echte nadelen zijn. Therapie kan geen kwaad en je kunt er wel baat bij hebben, dus waarom zou je het niet proberen?
Maar is dat wel zo? Er zijn een paar voor de hand liggende nadelen: verspilling van tijd en geld uiteraard. Maar onderzoekers hebben al sinds de jaren ’60 opgemerkt dat therapie ook psychologisch leed, problemen met bestaande relaties en zelfs aan ontspanning gerelateerde angst en paniek kan veroorzaken. Zelfs onze huidige paradepaardjes, zoals mindfulness, kunnen leiden tot meer angst, pijn en dissociatieve toestanden zoals depersonalisatie en derealisatie.
Voorstanders van therapie beweren dat veel van deze effecten van voorbijgaande aard zijn en dat de positieve effecten van therapie deze potentiële nadelen overschaduwen. En sommige van deze problemen kunnen zelfs als gunstig worden aangemerkt, zoals conflicten in relaties, omdat degenen die therapie ondergaan meer zelfvertrouwen hebben gekregen en een duidelijker beeld hebben gekregen van wat ze van het leven willen.
Maar uiteindelijk hebben we dringend behoefte aan betere gegevens. Wegen de voordelen op tegen de nadelen? En is er een verschil in de verhouding tussen risico’s en voordelen voor mensen met ernstige geestelijke gezondheidsproblemen versus degenen zonder?
Gelukkig hebben we recent bewijs gevonden om deze vraag te beantwoorden. Het grote probleem? Het voorspelt niet veel goeds voor de stelling dat “iedereen in therapie zou moeten gaan”.
Better Access
In 2006 begon Australië met een programma genaamd Better Access to Psychiatrists, Psychologists and General Practitioners through the Medicare Benefits Schedule initiative (Initiatief voor betere toegang tot psychiaters, psychologen en huisartsen via de vergoedingsregeling voor medische zorg) kortweg ‘Better Access’. Het programma was bedoeld om meer mensen gebruik te laten maken van geestelijke gezondheidszorg, met name psychotherapie, door dit soort diensten betaalbaarder te maken door middel van kortingen. (Gebruikers betaalden gemiddeld nog steeds meer dan $70 per sessie, dus het is onduidelijk hoe goed deze strategie heeft gewerkt). Andere delen van het initiatief waren bedoeld om het gebruik maken van therapie in landelijke gebieden te vergroten, bijvoorbeeld door het gebruik van telezorgdiensten.
Een nieuwe publicatie, geleid door de onderzoekers Jane Pirkis, Dianne Currier, Meredith Harris en Cathy Mihalopoulos, bevat de gegevens van 10 samenhangende onderzoeken naar ‘Better Access’. Het is ontworpen om ons te laten zien hoe goed dit initiatief het publiek heeft gediend.
Ze schrijven dat in 2021 10% van de Australiërs in aanraking kwam met geestelijke gezondheidszorg via Better Access, en dat de helft daarvan psychotherapie kreeg. Gemiddeld gingen degenen die behandeling kregen naar meer dan vijf sessies therapie.
Jongere mensen, vrouwen (ongeveer twee derde van de patiënten waren vrouwen), mensen die in steden woonden en mensen die ten minste tot de middenklasse of rijker behoorden, hadden veel meer kans om Better Access diensten te ontvangen. Dit betekent dat, zoals bij de meeste onderzoeken naar psychotherapie, de deelnemers het meest waarschijnlijk in psychotherapie geloofden en geloofden dat ze psychotherapie nodig hadden.
Een van de sterke punten van de Better Access-onderzoeken is echter dat er veel mensen waren zonder psychiatrische diagnose of met milde symptomen die wel zorg ontvingen. Zo kunnen we zien hoe het mensen met weinig psychische problemen verging in vergelijking met mensen met aanzienlijke psychische problemen.
Er zijn echter ook twee beperkingen die we in gedachten moeten houden bij de verzamelde gegevens van de Better Access-studies: We hebben nog steeds geen informatie over mensen die er uit zichzelf voor zouden kiezen om geen psychotherapie te volgen (bijvoorbeeld de meeste mannen). Als deze groep wordt aangespoord om in therapie te gaan, zou dat dan enig voordeel opleveren? Op basis van deze gegevens kunnen we dat niet zeggen. De andere beperking is dat er geen vergelijkingsgroep is die geen behandeling kreeg, zoals een placebo- of controlegroep die op de wachtlijst staat. Dus elke verbetering die we in dit onderzoek zien, kan net zo goed te wijten zijn aan het placebo-effect of aan andere factoren.
Betere toegang-betere resultaten?
Hoewel er tien onderling gerelateerde onderzoeken zijn uitgevoerd met de gegevens van Better Access en deze in het rapport zijn gepresenteerd, zeggen de meeste van die gegevens ons niet veel over de feitelijke resultaten. De eerste twee onderzoeken waren bijvoorbeeld bedoeld om te beoordelen hoeveel mensen Better Access gebruikten en welke kenmerken die mensen hadden (waaronder de hierboven genoemde demografische informatie).
Verschillende studies, die zich richtten op interviews en enquêtegegevens, ontdekten dat mensen die vrijwillig vertelden over hun ervaringen met Better Access zichzelf beschreven als mensen met goede resultaten – wat niet verrassend is, gezien de zelfselecterende aard van deze enquêtes (degenen die de vragen beantwoordden zouden degenen met de meest positieve ervaringen kunnen zijn) en de mogelijkheid van vertekeningen (waarbij respondenten antwoorden op de manier waarop ze denken dat de onderzoekers willen dat ze antwoorden). Andere “onderzoeken” waren onder andere bijeenkomsten over wat er nog gedaan kan worden en een interview over wat zorgverleners en verwijzers van Better Access vonden.
Sommige studies leverden echter meer objectieve gegevens op. De studie die vermeld staat als “Studie 2” (de derde studie in het pakket) geeft het duidelijkste beeld van de resultaten van de interventie. Het omvatte 83.346 “episodes of care” ( verderop in de studie wordt gesproken over 86.121 episodes of care; het is ook onduidelijk of hiermee afzonderlijke individuen worden bedoeld of niet).
Deze studie bevatte gegevens van elf verschillende veelgebruikte resultaatmaten. Op alle gebruikte metingen was de ernst van de uitgangssituatie de beste voorspeller voor succes. Degenen die in therapie kwamen met ernstige psychiatrische symptomen hadden de neiging om te verbeteren, terwijl degenen die binnenkwamen met geen of milde symptomen meer kans hadden om te verslechteren door de behandeling.
“Ongeacht de gebruikte maatstaf,” schrijven de onderzoekers, “hadden degenen met ernstigere uitgangsscores een grotere kans op verbetering in de loop van de episode. Omgekeerd hadden degenen met de minst ernstige uitgangsscores de meeste kans op verslechtering in de loop van de episode.”
Dit wordt heel duidelijk verteld in de grafieken bij het rapport. Neem bijvoorbeeld deze grafiek van PHQ-9 scores, een van de meest gebruikte maatstaven voor de ernst van depressie:
Ongeveer een derde van degenen die zonder depressie bij een therapeut kwamen, “verslechterden aanzienlijk” ten opzichte van het gemiddelde (of je zou kunnen zeggen: “ontwikkelden een depressie toen ze therapie kregen”). Minder dan een kwart verbeterde. Vervolgens gaan de scores op een vrij lineaire manier meer in de richting van de verwachtingen naarmate de ernst van de scores op de PHQ-9 toeneemt, totdat bij matig ernstige en ernstige depressies de overgrote meerderheid van de patiënten – ongeveer driekwart – verbetert na therapie en er relatief weinig verslechtert.
We moeten echter niet vergeten dat veel van deze verbetering na therapie te wijten kan zijn aan het placebo-effect. In een recent onderzoek van Cochrane dat zich vooral richtte op ernstige depressies, was het placebo-effect 42%. Dat wil zeggen dat bijna de helft van de mensen met een ernstige depressie ook beter werd zonder dat ze een daadwerkelijke behandeling kregen.
Pirkis en haar collega’s concluderen dat de meeste mensen baat hebben bij therapie, maar dat mensen zonder of met milde symptomen een groter risico lopen om in therapie achteruit te gaan dan vooruit. Als je nog geen depressie hebt, is de kans groter dat je die ontwikkelt in therapie dan dat je er iets aan hebt.
“Het is zorgwekkend dat consumenten in een niet onaanzienlijk aantal episodes een verslechtering van hun geestelijke gezondheid ervaren, en dat sommigen geen verandering laten zien. Deze consumenten zijn hoogstwaarschijnlijk mensen die hun episode begonnen met relatief milde symptomen of hoge niveaus van functioneren of tevredenheid met het leven”,schrijven de onderzoekers.
Bekijk tot slot deze grafiek van de K10, die de algehele psychologische stress weergeeft:
Je kunt zien dat mensen met weinig leed ongeveer drie keer zoveel kans hebben op schade dan op verbetering in therapie. Zelfs bij matige problemen zijn de uitkomsten gelijk verdeeld tussen verslechteren, gelijk blijven en verbeteren.
Als drie mensen met matige problemen in therapie gaan, dobbelen ze erom: Eén zal zich slechter voelen na de therapie, de tweede zal tijd en geld verspillen zonder resultaat, en de derde zal zich beter voelen.
In een analyse van het rapport, gepubliceerd in Australasian Psychiatry, schrijven onderzoekers onder leiding van Stephen Allison:
“De massale uitrol van korte psychotherapieën voor mildere aandoeningen lijkt de onrust onder de bevolking of het aantal zelfdodingen niet te verminderen. Een aanzienlijk deel van deze patiënten ervaart verslechtering.”
Ze voegen hieraan toe:
“In plaats van het massaal uitrollen van korte psychotherapieën voor mildere aandoeningen, kan het prioriteren van langere trajecten psychotherapie voor ernstigere aandoeningen de risico’s minimaliseren en de potentiële voordelen van het Better Access initiatief maximaliseren.”
Conclusie
Uiteindelijk zegt de gemiddelde verbetering en verslechtering ons niet veel vanwege het ontbreken van een controlegroep voor placebo. Ik denk dat het waarschijnlijk is dat het placebo-effect op zijn minst een deel van de verschillen in verbetering kan verklaren, maar daar valt over te discussiëren. Zonder controlegroep kunnen we dat niet zeker weten.
Het lijkt redelijk om aan te nemen dat een combinatie van deze verklaringen hier een rol speelt: Therapie kan bij sommige mensen tot achteruitgang leiden maar soms hebben mensen ook simpelweg een minder goede therapeut of een behandelaar die niet goed bij ze past. Maar therapie kan ook angsten, trauma’s en spanningen naar boven brengen die de persoon zelf al onder controle had, maar die nu de manier waarop de persoon al met deze problematiek omging tegenwerken.
Zoals Stephen Allison en zijn collega’s schrijven: “Behandeling aanbieden voor mildere symptomen kan persoonlijke copingsvaardigheden en sociale ondersteuningsnetwerken ondermijnen.”
Voor andere mensen kan therapie heel nuttig zijn. Zeker, veel mensen hebben het gevoel dat therapie voor hen nuttig is geweest. Dit kan vooral gelden voor mensen met specifieke diagnoses of ernstige nood.
Maar tegelijkertijd is therapie misschien niet zo krachtig als we denken en kan veel van de verbetering die we zien te wijten zijn aan het placebo-effect.
Uiteindelijk, zelfs als we deze gegevens wat meer waarde geven, blijft het verhaal dat deze gegevens vertellen dat mensen die weinig leed doormaken – degenen die relatief gelukkig en tevreden zijn – eerder achteruit gaan dan vooruit als ze psychotherapie krijgen. Zelfs bij mensen met matige psychische stress (zoals te zien is in de K10 grafiek) is de kans ongeveer even groot dat ze verbeteren, verslechteren als dat ze op hetzelfde niveau blijven.
Deze gegevens geven dus een duidelijk antwoord op de stelling:
Nee, niet iedereen zou in therapie moeten gaan!
***Gepubliceerd op Mad in America, 27 mei 2023***
