In februari was Dr. Adam Urato te gast in de podcast van Mad in America. Dr. Urato studeerde in 1997 af aan de Harvard Medical School en praktiseert al ruim 20 jaar geneeskunde, met als specialisatie verloskunde en gynaecologie. Als behandelend arts voor foeto-maternale geneeskunde in het MetroWest Medical Center in Framingham, Massachusetts, zorgt hij dagelijks voor zwangere vrouwen. Regelmatig publiceert hij artikelen en houdt hij lezingen over het gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap. Wat is de invloed van deze medicijnen op het (ongeboren) kind en de moeder? In dit interview pleit dr. Urato voor het belang van begeleiding aan gezinnen voordat of op het moment dat er een zwangerschapswens is om hen dan te helpen weloverwogen beslissingen te maken aangaande het gebruik van voorgeschreven psychiatrische medicijnen bij een eventuele zwangerschap. In dit interview wordt tevens kritisch gekeken naar de goedkeuring en werking van hydro progesteron caproate.
Door James Moore – 22 februari 2023
Adam heeft eerder een bijdrage geleverd aan het nascholingsprogramma door Mad in America. Zijn cursus “Antidepressiva en zwangerschap” is gratis te bekijken op de educatieve sectie van Mad in America. Het is een informatieve en uitgebreide uiteenzetting over een weinig besproken maar zeer belangrijk onderdeel van de gezondheid van vrouwen.
James Moore: Adam, welkom. Hartelijk dank dat je vandaag bij me bent voor de podcast Mad in America. We wilden graag eens iemand met jouw vaardigheden en capaciteiten horen, dus bedankt voor je komst.
Adam Urato: Het is een waar genoegen om hier te zijn, bedankt voor de uitnodiging.
Moore: U bent een specialist in verloskunde en gynaecologie en u beoefent nu al meer dan 20 jaar het vak uit. Daarbij denk ik dat het eerlijk is om te zeggen dat je een kritische kijk hebt ontwikkeld op de manier waarop sommige voorgeschreven medicijnen bij zwangere vrouwen worden ingezet. Dus om ons op weg te helpen, kunt u ons iets over u vertellen en wat u ertoe gebracht heeft vraagtekens te zetten bij sommige van de gangbare opvattingen op dit gebied?
Urato: Ik ben verloskunde gaan doen omdat toen ik naar de medische faculteit kwam, ik het leuk vond om te doen. Ik ben heel dankbaar dat ik dit elke dag mag doen. Het is qua dagelijkse werkzaamheden een heel divers vakgebied. We zorgen voor de zwangerschap en voor zwangere vrouw, hetgeen ook gepaard gaat met medische en chirurgische problematiek. Ik breng nog steeds baby’s ter wereld en doe operaties, keizersneden en vaginale bevallingen. Ik ben ook een fulltime clinicus en zorg de hele dag voor patiënten. Ik zorg voor patiënten in het ziekenhuis waar ik zelf geboren ben, wat voor mij een waar genoegen is. Het is geweldig om actief te zijn in de gemeenschap waar ik geboren en getogen ben. Ik denk dat een andere reden om dit vak te kiezen was, dat ik het als een wonder beschouw, de zich ontwikkelende baby en het leven. Ik weet dat dat een beetje oubollig klinkt, maar het is echt zo.
Wat betreft mijn belangstelling voor medicijnen, dat is iets waarvoor ik me begon te interesseren tijdens mijn studie geneeskunde, toen ik zag hoeveel medicijnen de patiënten gebruikten. Ik herinner me dat toen ik mijn interne geneeskunde coassistentschap deed, mijn chef me vertelde dat de patiënten die binnenkwamen een lijst moesten maken van al hun medicijnen en dat het meestal tussen de 10 en 20 medicijnen waren.
Ik weet nog dat ik toen dacht: wat zijn de interacties tussen al die verschillende medicijnen die gebruikt worden? Toen ik mijn stage in verloskunde en gynaecologie deed, herinner ik me dat ik discussies hoorde over de veiligheid van medicijnen tijdens de zwangerschap. Dat zette me aan het denken.
Een van de meest algemene benaderingen die ik probeer te benadrukken is dat medicijnen voor het grootste deel synthetische chemische verbindingen zijn. Ik probeer de mensen daar echt over na te laten denken en dat te laten begrijpen. Ik denk namelijk dat de farmaceutische industrie er goed in is geslaagd om met hun reclamespotjes een beeld te schetsen van blauwe luchten en bomen en stranden en regenbogen en al dat soort dingen waardoor je aandacht een beetje afgeleid raakt van de werkelijkheid.
Uiteindelijk zijn medicijnen synthetische chemische verbindingen, ze komen uit een chemische fabriek en hebben chemische effecten, dat is wat chemicaliën doen. Dus zelfs als medisch student keek ik naar die medicijnlijsten en dacht ik na over de chemische blootstelling aan de zich ontwikkelende foetus.
Moore: In de inleiding van dit interview noemde ik de MIA Continuing Education course die je deed en een uitspraak die je daarin gebruikte was “chemicaliën hebben gevolgen”. Dat is me echt bijgebleven. Het is zo’n nuttige frase om in gedachten te houden wanneer we sommige medicijnen aangeboden krijgen, bijna alsof ze een soort leefstijlaccessoire zijn. Maar, zoals je zegt, het zijn chemische verbindingen die vele effecten op het lichaam hebben.
Urato: Je hebt mijn dag goed gemaakt door die zin te gebruiken, want ik gebruik hem vaak en ik denk dat mijn zonen zouden zeggen: “Oh, jee, daar is pa weer met dat zinnetje”. Maar dat is iets wat ik belangrijk vind om aan de mensen over te brengen: chemische stoffen hebben gevolgen. Chemische verbindingen hebben chemische effecten op biologische systemen, dat is wat ze doen. En ook dat we altijd voor ogen moeten houden dat het niet betekent dat je geen medicijnen kunt gebruiken. Maar het betekent dat je, wanneer je het inneemt, in gedachten moet houden dat het een chemische stof is, en dat je dan moet overwegen of het voordeel dat ik ervan zal hebben, opweegt tegen de chemische gevolgen.
Ik moedig mensen aan dit te omarmen. Als je een medicijn gaat nemen of overweegt een medicijn te nemen, is het de moeite waard om de chemische structuur op te zoeken op Google, dan zie je de ringen van de koolstofatomen, de nitrogenen of wat dan ook, en dan begrijp je dat dit een synthetische chemische verbinding is die je gaat innemen. En dat het niet alleen gaat naar de plaats van hetgeen je probeert aan te pakken, zoals bij hoofdpijn naar je hoofd, of bij kniepijn naar je knie. Het gaat gewoonlijk door je hele lichaam door al je cellen heen en heeft een gevolg. Het zal een chemische impact hebben.
Moore: Dank je. Misschien kunnen we wat van die effecten bespreken. Mensen die luisteren zullen weten dat serotonine vaak genoemd wordt als belangrijk bij de behandeling van depressies, waarvan ik denk dat het eerlijk is om te zeggen dat dit op zichzelf twijfelachtig is. Maar het blijkt dat serotonine van cruciaal belang is voor de ontwikkeling van de foetus. Ik vroeg me dus af of je hier iets over kunt vertellen en waarom we ons zorgen moeten maken over de effecten van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) op het lichaam van de moeder.
Urato: Zeker. Voordat ik verder ga, wil ik eerst een punt duidelijk maken. Het komt vaak voor dat mensen deze vragen horen en dat als ze de antwoorden horen, ze denken: “Dit betekent dat een zwangere vrouw die medicatie niet mag gebruiken”. Laat duidelijk zijn dat dat een aparte vraag is en iets waar we hopelijk later op in kunnen gaan. Vrouwen die lijden aan depressies tijdens de zwangerschap of andere psychische problemen hebben mededogen nodig, ze hebben goede zorg nodig, en ze mogen niet genegeerd worden of aan hun lot worden overgelaten.
Ik doe dit elke dag in mijn kantoor en ik werk in de gemeenschap waar ik ben opgegroeid, het betreft dus mijn buurtgenoten en ik zorg echt goed voor ze. Als ze bij mij komen en ze hebben een probleem met hun geestelijke gezondheid waarbij ze een antidepressivum of andere psychotrope medicatie gebruiken, dan geef je ze geen schuldgevoel. Je brengt ze niet in verlegenheid, je behandelt ze met vriendelijkheid, sympathie en waardigheid. Je werkt met hen samen om tot het beste plan te komen voor het beheer van hun geestelijke gezondheid tijdens de zwangerschap. Ik vertel ze altijd dat dat het doel is. We zeggen echt niet: “Luister, je bent zwanger, dus je moet maar lijden en het slecht hebben”. Dat is niet de manier om een zwangere vrouw te behandelen.
Dus ik wil dat even duidelijk stellen, want ik denk dat mensen een discussie over de chemische effecten van antidepressiva op de zich ontwikkelende foetus soms verwarren met een discussie over hoe zwangere vrouwen met medicatie moeten worden behandeld. En ik wil duidelijk stellen dat dat twee verschillende dingen zijn.
Dat gezegd hebbende, denk ik dat je vraag over de effecten op de foetus een goede is. Zoals je zei, is er onlangs veel controverse geweest over het hele model van een serotoninetekort waarbij de publicatie van Joanna Moncrieff de afgelopen maanden veel aandacht kreeg.
Serotonine is een cruciaal celsignaalmolecuul. Het is een neurotransmitter en moduleert ontwikkelingsprocessen zoals celproliferatie en celmigratie. Als het gaat om de bedrading van de hersenen, fungeert het als een chemische boodschapper. Het serotoninesysteem is dus vroeg in de ontwikkeling van het embryo van cruciaal belang en dat geldt vanaf daar de hele ontwikkeling door.
Dit komt dan terug op wat we net bespraken, namelijk dat als je een chemische stof neemt en de normale functie van dat serotoninesysteem verandert, dat gevolgen heeft en je mogelijke complicaties kunt verwachten. En we zien dat de onderzoeken naar het gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap talrijk en uitdagend zijn, om verschillende redenen. Er is geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar het gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap, het wordt niet ethisch geacht om een groep vrouwen te nemen en de helft van hen te randomiseren naar het medicijn en de andere helft naar andere behandelingen. Maar dat gezegd hebbende, hebben we in de loop der jaren toch veel gegevens verzameld om ons te helpen bij het onderzoeken van dit soort zaken.
Momenteel is mijn interpretatie van de literatuur dat er een verband is met miskramen, geboorteafwijkingen, vroeggeboorte, en ook een aandoening die zwangerschapsvergiftiging heet, een bekende complicatie bij zwangerschap waarbij de moeder een hoge bloeddruk krijgt en aan het eind van de zwangerschap eiwit in haar urine vertoont. Ook lopen vrouwen die SSRI antidepressiva gebruiken een hoger risico op bloedingen na de bevalling. In het Verenigd Koninkrijk is daar onlangs een waarschuwing voor uitgegeven.
Daarnaast zijn er gedragsproblemen bij pasgeborenen of het Neonatal Behavioral Syndrome (NBS). Dat is een constellatie van problemen of problematiek bij de baby, waaronder agitatie, rusteloosheid, prikkelbaarheid, gebrekkige voedselopname, slaapproblemen, lage bloedsuikerspiegel, hypoglykemie, problemen met warmte, regulatie, onderkoeling, ademnood, hyperreflexie, tremoren, toevallen. Deze verschijnselen kunnen overgaan in het NBS, dat vaker voorkomt bij blootstelling aan antidepressiva tijdens de zwangerschap.
Dit hangt allemaal samen, denk ik, met de chemische blootstelling aan de moeder en de zich in haar lichaam ontwikkelende foetus.
Moore: SSRI’s zijn zo gemaakt dat ze de bloed-hersenbarrière kunnen passeren om zo op de plaats van de bedoelde activering te komen, betekent dit ook dat ze de placenta kunnen passeren? Weten we dat?
Urato: Absoluut. Dat is een goede vraag. Ik praatte met die veronderstelling, maar dat is een belangrijk punt. Ze steken inderdaad de placenta over. Er zijn onderzoeken gedaan waarbij we het navelstrengbloed van het kind controleren, we kunnen monsters nemen en je kunt niveaus van het antidepressivum in de foetus vinden. Ze komen bij de foetus terecht tijdens de zwangerschap en tijdens de ontwikkeling.
Moore: Als je het hebt over het bewijs dat het risico op schade aan de foetus door SSRI’s ondersteunt, dan citeer je artikelen uit de grote medische tijdschriften. Dus het gaat hier niet om marginale wetenschap? Dit is vastgesteld bewijs dat in enkele van de grootste medische tijdschriften te vinden is.
Urato: Dat klopt precies. Onlangs nog heeft de CDC groep hierover gegevens gepubliceerd die een verband laten zien met geboorteafwijkingen bij de antidepressiva, in het bijzonder van venlafaxine, maar ook van de SSRI’s. Venlafaxine (Efexor) is een SNRI. Dit is gepubliceerd in een groot, mainstream tijdschrift en het staat overigens ook op de website van de CDC. Als je geboorteafwijkingen bij het gebruik van antidepressiva opzoekt, zul je zien dat het CDC die studie, die het verband aantoonde, wel degelijk onder de aandacht brengt.
Moore: Je had het over enkele van de gedragsproblemen die kunnen optreden bij baby’s die voor de geboorte zijn blootgesteld aan antidepressiva. Ik begrijp dat kinderen van moeders die antidepressiva gebruikten het Neonatal withdrawal syndrome kunnen ervaren. Ik vroeg me af of je dat bent tegengekomen, wat de gevolgen voor de baby kunnen zijn en hoe daar mee omgegaan kan worden?
Urato: Als je aan deze medicijnen denkt, weten we dat ze de serotonine signaalwerking kunnen beïnvloeden. Het zijn “selectieve serotonine heropname remmers”.
We kunnen wetenschappelijk onderbouwd zeggen dat we weten dat ze het serotoninesysteem beïnvloeden en we weten dat het serotoninesysteem cruciaal is voor de zich ontwikkelende foetale hersenen. Dus als je die twee delen van de vergelijking samenvoegt, kun je concluderen dat het effect op de zich ontwikkelende foetale hersenen zal optreden als een foetus tijdens de ontwikkeling van de hersenen wordt blootgesteld aan een SSRI of een ander antidepressivum.
Dat zien we meteen bij het newborn behavioral syndrome. Men noemt het ook wel het newborn withdrawal syndrome, maar men vermoedt dat het niet alleen ontwenning is. De reden daarvoor is dat we sommige van deze verschijnselen al vanaf het begin zien. Iets anders dat daarop wijst is dat er een zeer interessant onderzoek is gedaan in 2011. De hoofdauteur was Eduard Mulder, en hij deed een studie waarbij hij keek naar vrouwen waarvan hij wist dat ze SSRI’s gebruikten. Hij volgde hen met behulp van echografie van de foetussen. Hij vergeleek hen met vrouwen met depressie die geen medicijnen gebruikten en ook met normale controles.
Die groep was in staat om veranderingen in echografische parameters aan te tonen, met name bij het gedrag van de foetussen gedurende de zwangerschap. Bijvoorbeeld, in het derde trimester kreeg de aan de antidepressiva blootgestelde foetus een verminderde niet-REM slaap en waren ze actiever.
Dus we zien sommige van deze effecten al in de baarmoeder, wat voor mij weer logisch is, want je stopt een chemische stof in de foetale hersenen die het serotoninesysteem kan beïnvloeden. Serotonine speelt een cruciale rol in de ontwikkeling van die hersenen en celsignalering. Dus als je dat doet, zou je verwachten dat je daar effecten van ziet. We zien sommige van die effecten in de baarmoeder en na de geboorte zien we ze ook.
Op langere termijn wordt het moeilijker te bestuderen en die studies zijn uiteenlopend. Maar er is zeker een signaal voor bijvoorbeeld autisme, ADHD, taalverwerking en motoriek. Ook is er onlangs een artikel verschenen over maag- en darmklachten, wat weer logisch is vanwege de belangrijke rol van serotonine in het maag-darmstelsel, zowel bij de zich ontwikkelende foetus als bij volwassenen.
Ik denk dat het er wetenschappelijk gezien op neerkomt dat als je een chemische stof gebruikt die serotonine aantast, en als serotonine een cruciale rol speelt in de ontwikkeling van de foetus, er waarschijnlijk complicaties en zorgpunten zullen opdoemen.
Moore: Dank je, Adam, je maakt zo’n belangrijk punt over het delicate evenwicht dat nodig is om mensen te helpen begrijpen wat de risico’s kunnen zijn en hen te helpen de beste keuze te maken voor henzelf, hun kind en hun gezin. Jij bent een clinicus, dus als je een vrouw of een stel begeleidt die overwegen kinderen te nemen, wat vertel je hen dan? Hoe weeg je de noodzaak af om hen geïnformeerde toestemming te geven, rekening houdend met het feit dat ze misschien niet de correcte informatie hadden die ze nodig gehad hadden toen ze met SSRI’s begonnen?
Urato: Dit is dus een heel belangrijk punt dat ik wil maken. Ik denk dat deze boodschap en dit advies aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd moet worden gegeven, in plaats van te proberen er iets aan te doen als de vrouw eenmaal zwanger is. De voornaamste reden daarvoor is misschien wel dat deze medicijnen, zoals we steeds meer beseffen, voor veel patiënten heel moeilijk af te bouwen zijn.
Normaal gesproken is het moeilijk om een patiënt die net zwanger is en alle uitdagingen van het eerste trimester ondergaat, zoals misselijkheid en overgeven, uitputting en de veranderingen in je leven die zich voordoen als je zwanger bent, te confronteren met ontwenning. Het wordt dus een heel moeilijk gesprek om tijdens de zwangerschap bij dat eerste bezoek in dat eerste trimester te proberen te regelen. Dit is een boodschap die moet uitgaan naar vrouwen in de vruchtbare leeftijd en artsen die voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd zorgen. Ik denk dat je zou kunnen stellen dat het een boodschap is die naar iedereen moet uitgaan; wat zijn de risico’s en mogelijke voordelen, wat zijn de alternatieven enzovoort.
Ik denk dat als ze zwanger zijn, ik ze vertel dat we niet willen dat ze lijden en ik behandel ze met mededogen, je laat ze zich niet schuldig voelen omdat ze iets gebruiken en je probeert het toe te spitsen op het individu. Veel mensen zoeken naar een pasklaar antwoord: moeten vrouwen ze gebruiken of moeten ze er van afblijven? Is er een pasklaar antwoord? Zo werkt dat niet!
Als een vrouw een medicijn gebruikt dat ze stabiel gebruikt, waar ze het goed op doet, en ze heeft het gevoel dat als ze er vanaf zou gaan het slecht met haar zal gaan, dat ze eronder zal lijden, dat ze niet functioneel zal zijn, dan is dat iets waar rekening mee gehouden dient te worden, zowel in de begeleiding als met haar wens om het antidepressivum te blijven gebruiken. Ik heb veel patiënten die tijdens hun zwangerschap de medicatie blijven gebruiken en als ze die beslissing nemen, steun ik ze en zorg ik goed voor ze.
Maar juist bij de start met het middel is het moment waarvan ik denk dat er inspanningen nodig zijn om patiënten in het algemeen en in het bijzonder vrouwen in de vruchtbare leeftijd te wijzen op de risico’s van de medicatie, waaronder het moeilijk staken ervan. Je kunt zwanger worden als je deze medicijnen gebruikt, met de problematiek van blootstelling van het middel aan de foetus en potentiële zwangerschaps- en foetale complicaties. Ik denk dat dat zwaarder moet meewegen in de afweging dan het misschien nu doet.
Moore: Ik las onlangs dat het gebruik van antidepressiva en antipsychotica tijdens de zwangerschap de laatste tien jaar is verdubbeld. Moeten we ons daar zorgen over maken? Moeten we proberen ervoor te zorgen dat de geïnformeerde toestemming (informed consent) voor vrouwen in de zwangerschapsleeftijd op de een of andere manier wordt versterkt?
Urato: Ik bekijk dit opnieuw door een lens van chemische blootstelling en neem er even afstand van. Als je de vraag stelt dat we een verdubbeling hebben van de chemische blootstelling van zwangere moeders en hun zich ontwikkelende baby’s, en of dat zorgwekkend is? Absoluut. Ik denk dat het belangrijk is om geestelijke gezondheid serieus te nemen. Ik denk dat het ook belangrijk is, zoals ik eerder zei, om goede zorg te verlenen. Maar ik denk dat, gezien de wetenschappelijke inzichten, het ernaar uitziet dat de resultaten op langere termijn niet het rooskleurige beeld zijn dat aanvankelijk van deze medicijnen werd geschetst toen ze uitkwamen.
Moore: We hadden het er net over dat het bewijs van blootstellingschade in de grote medische tijdschriften staat. Dus, uitgaande dat de medische wereld dit weet, vroeg ik me af hoe de regelgevende instantie, de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) op deze problematiek heeft gereageerd.
Urato: Die reactie is jammerlijk ontoereikend geweest. Ik denk dat we geen goed werk verrichten met de regulering van geneesmiddelen in onze maatschappij en waarschijnlijk in de hele wereld. We verzuimen het publiek te informeren over medicijnen en hun effecten.
We kunnen het gaan hebben over Hydroxyprogesterone caproate (OHPC, merknaam Proluton en Makena). Makena is een medicijn dat we in de Verenigde Staten al ongeveer 20 jaar gebruiken bij zwangerschap. Het is een synthetisch hormoon dat bij vrouwen geïnjecteerd werd om vroeggeboorte te voorkomen. Het werd in 2011 door de FDA goedgekeurd. Het werd al voor die tijd gebruikt, maar later is gebleken dat het niet werkt, dat het de vroeggeboorte niet tegenhoudt maar dat er wel risico’s aan verbonden zijn.
Als je dat bekijkt, zeg je: “We injecteren zwangere vrouwen al 20 jaar met een synthetisch hormoon dat niet werkt.” Daar is iets mislukt en ik denk dat het een mislukking is van de geneesmiddelenwetgeving. Ik denk dat we betere waarschuwingen nodig hebben voor het publiek.
Als je bijvoorbeeld kijkt naar de etikettering van de SSRI’s of Prozac, is er een medicijnwijzer te vinden onderaan het etiket, maar ik denk dat de meeste patiënten en waarschijnlijk ook de meeste zorgverleners daar niet naar kijken en al die probleemsituaties buiten beschouwing laten. Ik raad iedereen die dit leest om die medicijnwijzer wel eens goed te bekijken. De FDA wijst op een groot deel van de problemen met deze medicijnen, maar het lijkt niet zo goed bij het publiek bekend te worden als zou moeten om de mensen meer bewust te maken.
Moore: Ik ben één van die trieste personen die de bijsluiter van de medicijnen die ik had wel doorgelezen heeft. En onder de lijst van ongewenste werking staat een gedeelte met ‘incidentie onbekend’. Natuurlijk zou je dat kunnen lezen en denken: “Oh, nou, omdat het niet bekend is, moet het wel zo zeldzaam zijn dat het niet de moeite waard is om vast te leggen.” Maar eigenlijk denk ik dat ‘incidentie onbekend (onbekend hoe vaak het voorkomt)’ betekent dat het een groot probleem zou kunnen zijn, maar dat er gewoon niet genoeg onderzoek is gedaan om een effect op de een of andere manier te bewijzen.
Urato: Ik denk dat je daar een goed punt van maakt. De ‘incidentie onbekend’ moet niet geruststellend zijn; het zou juist heel verontrustend moeten zijn dat het er staat. Ik wilde even benadrukken dat in de medicijnwijzer een van de dingen die ze zeggen voordat je met Prozac begint is: “Vertel je zorgverlener als je zwanger bent of van plan bent zwanger te worden; het is niet bekend of Prozac schadelijk is voor je ongeboren baby.” Dat is precies zo’n onbekend fenomeen en dat is wat patiënten op kantoor altijd naar vragen. Dát is wat ze willen weten voordat ze een medicijn nemen of ergens aan worden blootgesteld.
Zwangere vrouwen vragen meestal: “Kan dit middel mijn baby schaden? Kan dit mijn baby beïnvloeden?” Zwangere vrouwen zijn verstandig als het gaat om het minimaliseren van blootstelling aan factoren die hun baby kunnen schaden. Dus ik denk dat we de informatie over het wetenschappelijk bewijs van schade beter moeten verspreiden, en dat moet in de afweging worden meegenomen zodat moeders en gezinnen hun beslissingen weloverwogen kunnen maken.
Moore: Je herinnert me eraan, Adam, dat we hier in het Verenigd Koninkrijk eind jaren vijftig een vreselijke ervaring hadden met het geneesmiddel thalidomide (Softenon). Opmerkelijk was dat. Ofschoon onze toezichthouder (MHRA) het niet blokkeerde, werd het in de V.S. wel verhinderd door de FDA. De gevolgen van dat middel waren afschuwelijk en we moeten een dergelijke situatie absoluut zien te voorkomen bij een middel dat zulke vreselijke problemen veroorzaakt voor baby’s en moeders.
Urato: Het is heel triest. Zoals je zei was de FDA in staat dát middel tegen te houden, maar naderhand hebben we gezien dat ze hun werk helemaal niet zo goed doen, en zeker niet met Makena.
Ik praat veel over Hydroxyprogesterone caproate (OHPC, merknaam Proluton en Makena) omdat het nu volop in gebruik is, maar het werd aanvankelijk goedgekeurd op basis van een zeer gebrekkig onderzoek uit 2003. Er waren veel problemen met dat eerste onderzoek, en toch kreeg het middel in 2011 een versnelde goedkeuring. Bij versnelde goedkeuring is het de bedoeling om medicijnen op de markt te brengen die in een belangrijke behoefte voorzien. Vroeggeboorte was een belangrijke behoefte. Ze kregen de goedkeuring dus op basis van dat ene gebrekkige onderzoek. Het idee was dat het bedrijf op korte termijn een bevestigend onderzoek zou moeten doen om een positief effect aan te tonen. Maar dat gebeurde niet snel. Dat ging jarenlang door, waarbij we zwangere vrouwen dit medicijn bleven geven, totdat in 2019, acht jaar na de eerste goedkeuring, eindelijk de tweede onderzoeksresultaten beschikbaar kwamen en lieten zien dat het medicijn niet werkte.
Intussen waren duizenden en duizenden vrouwen blootgesteld aan dit middel en had het bedrijf er miljarden dollars aan verdiend. Maar wat echt teleurstellend is, dat zelfs na 2019 het middel nog steeds niet van de markt gehaald is. De FDA heeft daartoe opgeroepen; er zijn een paar bijeenkomsten geweest. Er werd gedacht dat het onafwendbaar zou zijn dat het van de markt verdwijnt. Maar we zijn bijna vier jaar verder nadat is aangetoond dat het middel niet werkt en de bevestigende proeven zijn mislukt en het is nog steeds niet van de markt gehaald. Er zijn nog steeds vrouwen die geïnjecteerd kunnen worden met dit ineffectieve synthetische hormoon dat risico’s met zich meebrengt.
Moore: Ik kan me vergissen, maar was de problematiek niet dat het bij voorkeur werd gebruikt voor zwarte vrouwen boven witte vrouwen?
Urato: Ik zie dat als bedrijfs- of farmaceutische manipulatie op zijn slechtst. Het bevestigende onderzoek mislukte, dus probeerden ze het te redden door te zeggen: “Nou, het eerste onderzoek werd gedaan met veel zwarte vrouwen in dat onderzoek waar bij het tweede onderzoek weinig zwarte vrouwen waren betrokken. Dus mogen we dit zien als een medicijn dat zwarte vrouwen helpt en hoeven we het medicijn (dat zwarte vrouwen helpt) niet van de markt te halen”. Ze gebruikten in feite een raciaal rechtvaardigheidsargument, wat ik misleidend en onethisch vond. De FDA had beide onderzoeken bestudeerd op basis van ras en niet vastgesteld dat er een verschil was.
Het eerste onderzoek uit 2003 liet zelfs geen selectief voordeel zien bij zwarte vrouwen. Dat was denk ik een poging om het middel te redden of op de markt te houden door een misleidend argument te gebruiken. Gelukkig ziet het ernaar uit dat de FDA er niet in is getrapt en we hopen dat de terugtrekking van het middel aanstaande is. Hoewel ik dat gevoel al vier jaar heb. Hopelijk komt dit snel aan de orde.
Zwangerschap is een periode van veel ontwikkeling en snelle veranderingen. Dus als je een snel veranderend of zich snel ontwikkelend biologisch systeem hebt, is het bijzonder gevoelig voor de chemische blootstelling, waar ik steeds op terugkom. Ik denk dat we daarom vooral bij zwangerschap zo bezorgd zijn om de zich ontwikkelende baby, we kunnen schade zien omdat we een zich snel ontwikkelend biologisch systeem hebben waar we dan een chemische blootstelling aan doen en ik denk dat het leidt tot grotere kans op schade.
Het is interessant omdat een ander gebied waar we een zich snel ontwikkelend biologisch systeem zien, de spermavorming bij mannen is. Bij onderzoek naar SSRI-gebruik in sperma-analyses zien we een invloed. We zien dat het DNA gefragmenteerd wordt en we zien lagere concentraties en dat is dus een ander voorbeeld van een soort snel ontwikkelend proces. Sperma wordt onderworpen aan chemische blootstelling en daar zien we de gevolgen van.
Moore: Het is zo belangrijk om deze discussies te voeren, want als deze artikelen in medische tijdschriften staan is dat geweldig, maar voor de gewone man in de straat is er weinig tot geen kans dat hij de informatie krijgt die hij nodig heeft om fundamentele beslissingen te nemen voor zichzelf en zijn gezin.
Urato: Het verkrijgen van informatie voor patiënten is een groot probleem en ik denk dat een deel daarvan eerlijk gezegd te maken heeft met de macht van de farmaceutische industrie. Ons systeem van regelgeving en ons systeem om het publiek te informeren is gemanipuleerd. En het wordt gemanipuleerd door geld van bedrijven en grote farmaceuten.
In een ideale wereld zouden farmaceutische bedrijven met medicijnen op de proppen komen en dan zou je een agressieve academische gemeenschap hebben: universiteiten, experts, specialisten, die echt met een sceptisch oog naar de gegevens kijken en proberen te onderzoeken en te vragen: “Werkt dit spul, is dit goed voor het publiek?”.
Mijn visie op hoe dit zou moeten werken is dus dat de academische medische centra de farmaceutische industrie het vuur na aan de schenen leggen. Deze medicijnen zorgvuldig bekijken, onderzoeken en opkomen voor het publiek. En de FDA zou op dezelfde manier horen te opereren. Ze zouden standvastig en sterk moeten staan voor het publiek.
Maar wat er gebeurd is, is dat de FDA gefinancierd wordt door de farmaceutische industrie en veel van de FDA-mensen verlaten de FDA om voor de farmaceutische industrie te gaan werken. Het is een draaideur en hetzelfde geldt voor de academische geneeskunde. Veel van de belangrijkste universiteiten worden gefinancierd door de farmaceutische industrie en de onderzoekers worden gefinancierd door de farmaceutische industrie. Zo kom je terecht bij de farmaceutische industrie, die in feite een, wat ik zou willen noemen, collectieve gangbare wijsheid rond medicijnen creëert. Of het nu gaat om Makena tegen vroeggeboorte of om antidepressiva, de farmaceutische industrie creëert die collectieve gangbare wijsheid.
Gewoonlijk brengen ze het uit met een verhaal en een bijbehorende voorstelling. Je hebt een onbalans in serotonine, we geven je dit medicijn en dat corrigeert de onbalans en maakt jouw leven en dat van iedereen beter. Dat rollen ze uit en daarbij worden ze geholpen. Niemand zou er iets van geloven als alleen het farmaceutische bedrijf dit zou zeggen. Maar als je vooraanstaande academische medische centra hebt die dit zeggen, als je deskundigen hebt die dit zeggen, en als je de FDA hebt die deze dingen goedkeurt, dan creëert dat een conventionele wijsheid en een soort publieksvoorlichting die zal leiden tot meer verkoop. En dat is de hele bedoeling ervan.
De reden waarom de farmaceutische industrie de academische geneeskunde en de FDA met geld overstelpt en waarom het zo werkt, is dat het uiteindelijk leidt tot meer bedrijfswinst door meer verkoop van medicijnen, en dat is waar zij op mikken.
Dat werkt niet optimaal voor het publiek. We moeten dus terug naar het medisch establishment, dat wil zeggen de artsen, de academische medische centra, de onderzoekers, de FDA, de CDC, waar al deze mensen werken ten behoeve van het publiek, in plaats van ten behoeve van de grote farmaceuten en hun apparatenmakers.
Moore: Denk je dat er een kans is dat die verandering plaatsvindt? Er wordt zoveel geld verdiend met verkoop dat de farmaceutische industrie macht en invloed kan kopen. Ik denk dat het een van de grootste lobbygroepen in Washington is.
Urato: Ik denk dat dit oplossen een uitdaging is. Het is belangrijk om onafhankelijke stemmen te laten horen. En ik denk dat een oplettend, sceptisch publiek hierbij helpt. En in ieder geval van wat ik zie, gewoon in het algemeen en ook in mijn kantoor, denk ik dat het publiek geïnformeerd is en sceptisch en op zijn hoede is. Ik denk dat ze het gevoel hebben “Oh, al deze mensen worden betaald door de farmaceutische industrie” en dat schept veel scepsis. Ik denk dat je ziet dat dit steeds meer voorkomt in de samenleving. Mensen geloven dit soort aanbevelingen gewoon niet meer.
Je kunt een aanbeveling krijgen van de FDA, het CDC of de toonaangevende medische genootschappen dat je medicijn X, Y, of Z of wat dan ook moet nemen. Toch zal het publiek vaak zeggen: “Nee, dat gaan we niet doen.” Ik denk dat de kloof zichtbaar wordt tussen enerzijds de officiële aanbevelingen en anderzijds wat het publiek denkt.
Je kunt het spel waarbij je de regelgevers betaalt, je betaalt de onderzoekers om het resultaat te krijgen dat je wilt, maar een bepaalde tijd volhouden voordat de mensen zich realiseren dat het een gemanipuleerd systeem is. Ik denk dat er veel mensen zijn die zich daar meer en meer van bewust worden, en op zoek zijn naar onbevooroordeelde stemmen in deze en proberen uit te zoeken wat de werkelijke accurate informatie is.
Moore: Is er nog iets waarvan je dacht dat het belangrijk was om het met ons te delen?
Urato: Ik denk dat de problematiek van de vragen afzonderlijk van elkaar beoordelen de grootste uitdaging is. De discussie over wat een antidepressivum doet met een zich ontwikkelende foetus is belangrijk. En het is een wetenschappelijke vraag, die te maken heeft met chemische blootstelling en embryonale en foetale ontwikkeling. Maar het is een andere vraag dan of een specifieke moeder in mijn praktijk, of in welke praktijk dan ook, haar medicijnen wel of niet moet blijven gebruiken tijdens de zwangerschap.
Zwangere vrouwen met psychische problemen verdienen een meelevende behandeling en goede zorg en moeten zich niet schuldig voelen of miskend worden. En de begeleiding moet grondig, uitgebreid en ondersteunend zijn. Dus mijn bezorgdheid over blootstelling aan foetussen is niet bedoeld om op enigerlei wijze het belang van geestelijke gezondheid te bagatelliseren of een zwangere vrouw met geestelijke gezondheidsproblemen te miskennen of niet met haar mee te leven. Dat gezegd hebbende, denk ik wel dat het heel belangrijk is voor een nauwkeurige begeleiding van vrouwen om informatie te kunnen krijgen over de effecten van deze medicijnen op zich ontwikkelende baby’s.
Het tweede wat ik belangrijk vind is het punt dat we al verschillende keren hebben gemaakt, namelijk dat chemicaliën gevolgen hebben. Vergeet niet dat wanneer je als patiënt medicijnen gebruikt, de medicijnen synthetische chemische verbindingen zijn, ze worden gemaakt in chemische fabrieken en ze gaan je lichaam in, en ze hebben meestal wijdverspreide effecten. Het is dus belangrijk om dat in gedachten te houden.
Ik grap wel eens als ik hier lezingen over geef, dat in de voedingsindustrie de sinaasappelsapfabrikanten in hun advertenties de sinaasappelbomen laten zien en het komt zo van de boom, toch? Dat zie je niet in de reclames voor medicijnen. Je ziet de mensen in de badkuip en de oceaan en zo, maar je ziet niet de chemische fabriek waar iedereen gekleed is in de witte chemische pakken en de brillen en beschermkappen die de chemicaliën maken die uiteindelijk in je lichaam terechtkomen, in je hersenen en andere organen. Het is dus heel belangrijk om dat als patiënt, burger en consument in gedachten te houden: dit zijn chemische verbindingen en ze hebben chemische effecten.
Het laatste wat ik wil benadrukken is dat dit belangrijke gesprek met vrouwen in de vruchtbare leeftijd vóór de zwangerschap moet plaatsvinden. We willen deze dingen niet aanpakken als ze 8 of 12 weken zwanger zijn. Je moet deze dingen eerder aan de orde stellen en in het algemeen proberen het publiek te informeren over de risico’s, voordelen en alternatieven van antidepressiva in het bijzonder, maar ook van medicijnen in het algemeen.
Moore: Je hebt prachtig werk geleverd door de wetenschap voor ons uit te leggen en ons te vertellen hoe belangrijk het is om een menselijke benadering van deze problematiek te hebben als je iemand voor je hebt die advies nodig heeft en die misschien moeilijke beslissingen moet nemen. En ik kan me ook niet voorstellen dat het erg gemakkelijk is om een kritische stem te zijn en je uit te spreken over deze problematiek, gezien de weerstand die men ondervindt, dus bedankt voor alles wat je doet.
Urato: Ik waardeer de kans en de mogelijkheid om dit naar buiten te brengen; bedankt dat je me de kans geeft.
***Gepubliceerd op Mad in America, 22 februari 2023. Vertaald door MitN***
