Een nieuwe publicatie van Lex Wunderink, onderzoeker op gebied van psychose, wijst erop dat antipsychotica veilig en effectief kunnen worden afgebouwd zonder dat het risico op terugval toeneemt. De kern lijkt, volgens Wunderink, te liggen in het langzamer afbouwen dan eerder werd gedacht en het betrekken van de patiënt en familie (naasten) bij de op de persoon afgestemde besluitvorming.
Door Peter Simons – 20 mei 2024
“Veel patiënten met psychosegevoeligheid willen stoppen met hun antipsychotica vanwege ernstige bijwerkingen die hun dagelijks functioneren op de lange termijn belemmeren. Het belangrijkste nadeel van stoppen is terugval. Moderne taperingstrategieën lijken het risico op terugval tot een acceptabel niveau te beperken”, schrijft Wunderink.
Hij voegt eraan toe dat, hoewel deze bevindingen nog moeten worden gerepliceerd (er dus meer onderzoek nodig is), er al verschillende onderzoeken worden uitgevoerd die bevestiging en verdere details kunnen geven over de beste manieren hoe te taperen (veilig stapsgewijs afbouwen).
Volgens Wunderink kunnen antipsychotica effectief zijn bij de directe behandeling van een psychose (het vermindert de hallucinaties en wanen die kenmerkend zijn voor het syndroom). Hij merkt echter op dat de medicatie schadelijke effecten heeft (bijv. seksuele disfunctie, tardieve dyskinesie, metabool syndroom) en zelfs de zogenaamde “negatieve symptomen” van apathie (gebrek aan emotie), anhedonie (verminderd plezier en interesse) en cognitieve stoornissen (problemen met taal, geheugen, denken, oplossingsgerichtheid) verergert. Vanwege de sterke negatieve effecten op de kwaliteit van leven willen veel patiënten de dosis verlagen of het medicijn helemaal stoppen.
Volgens Wunderink hebben onderzoeken aangetoond dat dit mogelijk is zonder dat het risico op terugval toeneemt. Een onderzoek uit 2023 toonde aan dat met behulp van een gepersonaliseerde, langzame afname 74,5% van de patiënten hun dosis konden verlagen en uiteindelijk betere resultaten hadden dan degenen die de medicijnen bleven gebruiken. Slechts 11,8% kreeg te maken met terugval – een percentage dat vergelijkbaar is met dat van degenen die de volledige dosis antipsychotica bleven gebruiken.
Hij schrijft: “Na remissie van de positieve symptomen kunnen antidopaminerge medicijnen meer kwaad dan goed doen, tenzij ze nodig zijn om dopaminerge ontregeling bij kwetsbare patiënten te voorkomen: We moeten de laagste dosis antipsychotica vinden die in elke individuele casus voorkomt dat de positieve symptomen opnieuw optreden.”
Wunderink haalt ook de resultaten aan van zijn zeven jaar durende follow-up van mensen die hun antipsychotica afbouwden. Terwijl aanvankelijk de twee jaar durende trial een hoger risico op terugval liet zien voor degenen die begonnen met het afbouwen van antipsychotica, hadden degenen in de dosis-afbouwgroep na zeven jaar meer dan twee keer zoveel kans om te herstellen dan degenen die de medicijnen bleven gebruiken (40,4% versus 17,6%).
Evenzo bleek uit een recente meta-analyse dat mensen met schizofrenie die stopten met antipsychotica betere langetermijnresultaten hadden op het gebied van sociaal functioneren, werk en kwaliteit van leven. Om Wunderink’s punt kracht bij te zetten, bleek uit deze analyse dat studies met geïndividualiseerde afbouwstrategieën de beste resultaten lieten zien.
Wunderink merkt op dat een van de grootste problemen met antipsychotica overgevoeligheid voor dopamine is: omdat de medicatie D2 dopamine receptoren blokkeert, compenseren de hersenen dit door upregulatie. Als de medicijnen worden verwijderd, zijn de hersenen overgevoelig voor dopamine, waardoor de patiënt eerder terugvalt. Om deze reden, schrijft Wunderink, is een langzame afbouw nodig om de hersenen de tijd te geven zich aan te passen aan de verschillende dopamineniveaus.
“Dit zou kunnen verklaren waarom multiple-episode en chronische patiënten over het algemeen hogere doses antipsychotica nodig hebben dan patiënten met een eerste episode, waarom de incidentie van tardieve dyskinesie lineair afhankelijk is van de duur van de dopamineblokkade, en waarom zogenaamde rebound psychoses optreden na abrupt stoppen met dopamineblokkerende middelen”, schrijft hij.
Al in 1967 stelden onderzoekers vast dat de resultaten voor patiënten die antipsychotica gebruikten niet beter waren dan voor de introductie van deze middelen; de resultaten waren in sommige opzichten zelfs slechter. In 1976 stelden onderzoekers de vraag: “Is het middel erger dan de kwaal?” In 1977 en de daaropvolgende jaren suggereerden onderzoekers dat de medicatie zelf verantwoordelijk zou kunnen zijn voor het veranderen van de hersenen op een schadelijke manier, waardoor de resultaten voor degenen die ze gebruikten verslechterden.
Een door de NIMH gefinancierde studie door Martin Harrow en Thomas Jobe ontdekte inderdaad dat na 15 jaar, mensen die stopten met het nemen van antipsychotica acht keer meer kans hadden om te herstellen.
Ze vergeleken de resultaten voor mensen met andere stoornissen – niet alleen schizofrenie – als een manier om rekening te houden met verstoring door indicatie. Degenen met schizofrenie (de ernstigste diagnose) die stopten met het nemen van antipsychotica hadden betere resultaten dan degenen met minder ernstige diagnoses die wel antipsychotica namen. Degenen met schizofrenie die doorgingen met medicamenteuze behandeling gaven de slechtste uitkomsten.
Dit is tot op de dag van vandaag de belangrijkste bevinding voor de resultaten op de langere termijn. In een onderzoek uit 2023 naar vijf jaar uitkomsten na een eerste psychose, ontdekten onderzoekers dat degenen die geen antipsychotica kregen binnen de eerste maand twee keer zoveel kans hadden om te herstellen. Een eerdere studie van dezelfde auteurs keek naar cumulatieve blootstelling aan antipsychotica voor alle patiënten met een eerste-episode psychose over een periode van 19 jaar; die studie ontdekte ook dat degenen die de meeste medicijnen gebruikten gedurende de langste periode slechtere resultaten hadden, waaronder een hoger sterftecijfer. In beide onderzoeken hielden de onderzoekers zorgvuldig rekening met verstoring door indicatie en andere mogelijke factoren.
In een systematische review uit 2013 ontdekten onderzoekers dat de genezingspercentages voor mensen met psychose in de loop der tijd zijn gedaald, met een bijzonder sterke daling in het moderne tijdperk van behandeling met antipsychotica. Van een piek van 18% in 1941-1955 is het herstelpercentage sinds eind jaren 90 gedaald naar 6%.
Uiteindelijk zullen patiënten, volgens Wunderink, vanwege de krachtige negatieve effecten van deze medicijnen, de antipsychotica steeds willen afbouwen of stoppen. Artsen moeten patiënten dus helpen hun dosis te verlagen, zodat ze niet abrupt stoppen en terugvallen door dopamine-overgevoeligheid. Het beste bewijs dat beschikbaar is, geeft aan dat een gepersonaliseerd, langzaam afbouwproces – met de mogelijkheid om daarmee op te houden als de patiënt problemen begint te krijgen – de beste optie is.
Dit heeft volgens Wunderink ook het voordeel dat het de relatie en het vertrouwen tussen de patiënt en de zorgverlener verbetert, waardoor een betere behandeling mogelijk wordt.
Wunderink schrijft: “We begrijpen nog steeds niet de belangrijkste mechanismen die psychose en terugval veroorzaken, noch zijn we in staat om te voorspellen wie afhankelijk is van antipsychotica na remissie van de psychose en wie niet. Het is belangrijk om dit te accepteren, maar misschien is het nog belangrijker om samen te werken met je patiënten en te proberen de beste geïndividualiseerde behandeling te vinden voor iedere persoon die te maken heeft met psychose.”
***Gepubliceerd op Mad in America, 21 mei 2023. Vertaald door MitN***
Wunderink, L. (2024). Changing vistas of psychosis and antipsychotic drug dosing toward personalized management of antipsychotics in clinical practice. Psychiatric Rehabilitation Journal. Published online April 22, 2024. https://dx.doi.org/10.1037/prj0000614 (Link)
