Volgens een nieuw onderzoek is psychotherapie zonder antidepressiva de beste behandeling voor depressie. Volgens de onderzoekers is psychotherapie als monotherapie beter dan behandeling met enkel antidepressiva, maar ook beter dan combinatietherapie (medicijnen plus therapie) voor mensen met een depressie. Harvard-onderzoeker Nur Hani Zainal publiceerde deze nieuwe analyse in Psychological Medicine. Zainal keek hierbij specifiek naar uitkomsten die als “Serious Adverse Event” (SAE’s) beschouwd worden.
Door Peter Simons – 12 februari 2024
“De huidige meta-analyse vond consistent dat psychotherapie alleen sterkere effecten had dan een gecombineerde behandeling met antidepressiva of antidpressiva alleen (ADM-only) in het verlagen van de kans op suïcidepogingen, psychiatrisch SEH-bezoek, psychiatrische ziekenhuisopname en/of zelfdoding bij MDD-patiënten”, schrijft Zainal.
De bevindingen spreken het gangbare gedachtengoed tegen, waarbij men ervan uitgaat dat het combineren van antidepressiva (ADM’s) met psychotherapie de meest effectieve behandeling is voor mensen met depressie (MDD).
Zainal keek specifiek naar uitkomsten die als “ernstig ongewenst voorval” (SAE’s) beschouwd worden. Hieronder vallen suïcidepogingen, zelfdodingen, psychiatrische ziekenhuisopname en bezoeken aan de spoedeisende hulp (SEH) om redenen die verband houden met de geestelijke gezondheid.
Dit kan deels de reden zijn voor de verrassende bevindingen. Andere onderzoeken richten zich meestal op verminderingen op een beoordelingsschaal voor depressie zoals de PHQ-9 of de HAM-D. Somatische symptomen van depressie kunnen van invloed zijn op die resultaten. Zo kunnen bijvoorbeeld sommige antidepressiva slaperigheid veroorzaken bij patiënten die moeite hebben met slapen. Of soms kan doordat alle gevoelens gedempt worden ook de intensiteit van een depressie verminderen. De uitkomsten die door Zainal zijn gemeten, zijn echter precies de resultaten waarvan we zouden willen dat ze verbeterden door antidepressiva: het voorkomen van zelfdodingen en psychiatrische noodsituaties.
“Over het algemeen lijken psychotherapieën, vooral die welke cognitieve gedragstheorieën en aanverwante theorieën integreren, de beste eerstelijns interventiemogelijkheid te zijn om het risico op suïcidepogingen en andere ernstige psychiatrische ongewenste voorvallen bij depressieve jongeren en volwassenen te verminderen”, schrijft Zainal. “Therapeuten moeten zich bewust zijn van de afwezigheid van overtuigend bewijs, gebaseerd op RCT’s, met betrekking tot de preventieve werkzaamheid van ADM monotherapie (antidepressiva alleen) in het verminderen van het risico op suïcidepogingen en andere ernstige psychiatrische ongewenste voorvallen.”
De analyse omvatte alle gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) die SAE-uitkomsten bevatten en die therapie, medicatie en/of combinatietherapie vergeleken. Dat waren 34 onderzoeken in totaal. De analyse volgde de PRISMA-richtlijnen en protocollen van Cochrane.
In 18 studies was een onderdeel psychotherapie opgenomen; 11 studies pasten cognitieve gedragstherapie (CGT) toe, 5 studies interpersoonlijke therapie, in 1 studie werd CGT in groepsverband toegepast en in 1 studie werd het type therapie niet gespecificeerd. Er werd een verscheidenheid aan antidepressiva gebruikt, waaronder selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s) en venlafaxine (een niet-selectieve serotonine heropnameremmer ofwel SNRI). 15 onderzoeken specificeerden niet welk type antidepressivum werd gebruikt.
Uit de analyse van Zainal bleek dat, in onderzoeken die alleen therapie vergeleken met therapie plus antidepressiva 1,9% van degenen die alleen psychotherapie kregen een suïcidepoging of een ernstig ongewenst voorval hadden. Dit in vergelijking tot 3,7% van degenen die een gecombineerde therapie kregen.
De belangrijkste bevinding hier is dat, in de aangepaste analyse, degenen die medicijnen plus therapie kregen ongeveer 2 keer zoveel kans hadden op een ernstig ongewenst voorval (zoals een suïcidepoging) dan degenen die alleen therapie kregen (odds ratio 1,96). Dat wil zeggen dat het toevoegen van medicijnen aan therapie het risico op ernstige voorvallen, waaronder suïcide, verdubbelt.
Ook in de aangepaste analyse van onderzoeken die uitsluitend therapie vergeleken met uitsluitend antidepressiva, hadden degenen die alleen medicijnen kregen meer dan 2 keer zoveel kans op een SAE. In ruwe cijfers bleek 3,0% van degenen die therapie kregen een SAE te hebben, vergeleken met 5,6% van degenen die antidepressiva gebruikten.
In onderzoeken waarin gecombineerde behandeling werd vergeleken met uitsluitend antidepressiva, deed gecombineerde behandeling het iets beter (6,0% met SAE’s bij gecombineerde behandeling versus 8,7% met SAE’s bij uitsluitend antidepressiva).
Diepere analyse
Zainal voerde vervolgens aanvullende analyses uit, zoals het controleren op mogelijke vertekening in de geïncludeerde onderzoeken met gevoeligheidsanalyses en het proberen gegevens te vinden over specifieke subgroepen die meer beïnvloed zouden kunnen zijn door een bepaalde behandeling.
Na de gevoeligheidsanalyse ontdekte Zainal dat combinatietherapie niet beter was dan antidepressiva alleen. Psychotherapie alleen werd de duidelijke winnaar.
“De observatie dat gecombineerde behandeling een beter totaaleffect had in vergelijking met ADM alleen om de kans op suïcidepogingen en andere psychiatrische incidenten te verminderen, kwam niet consistent boven de drempel van statistische significantie uit”, schrijft ze.
Wat betreft het geslacht, ontdekte Zainal haar analyse dat vrouwen een groter risico liepen op suïcidaliteit door antidepressiva, maar ook dat ze meer verbeterden door psychotherapie. Het krijgen van antidepressiva verhoogde bij vrouwen het risico op suïcide en andere SAE’s, terwijl het krijgen van psychotherapie het risico verlaagde.
In een analyse gericht op leeftijd concludeerde Zainal dat de resultaten van dit onderzoek vooral belangrijk waren voor kinderen en adolescenten. Bij jongeren verhoogde het gebruik van antidepressiva het risico op zelfdoding en andere SAE’s. Dit was ook het geval als zij daarbij psychotherapie kregen.
Zainal schrijft: “Deze bevindingen komen overeen met en zijn een verlengstuk van de waarschuwingen van regelgevende instanties voor medicijnen omtrent de kans dat ADM het risico op zelfdoding verhoogt, in het bijzonder bij jongeren.”
De bevindingen van dit onderzoek komen overeen met eerder onderzoek, dat aangeeft dat antidepressiva vaak ineffectief zijn bij het behandelen van depressies en dat ze deze op de lange termijn zelfs kunnen doen verergeren. En wat erger is, de medicijnen hebben veel soorten bijwerkingen.
In een recent artikel in BMJ riepen meer dan 30 prominenten op om het voorschrijven van antidepressiva te beperken tot de meest ernstige vormen van depressie. Dit op basis van bewijs dat ze voor de meeste patiënten niet beter werken dan placebo’s en dat sociale en psychologische interventies effectiever zijn maar minder bijwerkingen hebben. Onderzoeken hebben bijvoorbeeld aangetoond dat lichaamsbeweging alleen vaak net zo goed is als antidepressiva.
Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie zijn “antidepressiva niet nodig voor milde depressies“.
Zelfs bij ernstige depressies hebben meerdere onderzoeken aangetoond dat het toevoegen van antidepressiva aan cognitieve gedragstherapie niet leidt tot betere resultaten. Alleen psychotherapie zou op de korte termijn net zo goed zijn. Bovendien verslaat therapie alléén, de medicijnen waar het gaat om resultaten op de lange termijn.
Van antidepressiva is bekend dat ze mensen eerder suïcidaal doen voelen dan dat ze beschermen tegen suïcide. Een recent onderzoek toonde aan dat antidepressiva de suïcidaliteit verdrievoudigden bij kinderen en adolescenten en het risico verdubbelden bij mensen tussen 18 en 24 jaar, terwijl ze zelfs bij oudere patiënten de suïcidaliteit niet verminderden.
Dat komt overeen met eerdere onderzoeken, die bij herhaling hebben aangetoond dat antidepressiva het risico op zelfdoding verhogen, vooral bij kinderen en adolescenten, waarbij sommige onderzoeken meer dan een verdubbeling van het risico op zelfdoding aantoonden en minstens één analyse een zesvoudige toename.
***Gepubliceerd op Mad In America, 12 februari 2024. Vertaald door MitN***
Zainal NH (2023). Is combined antidepressant medication (ADM) and psychotherapy better than either monotherapy at preventing suicide attempts and other psychiatric serious adverse events for depressed patients? A rare events meta-analysis. Psychological Medicine, 1-16. https://doi.org/10.1017/S0033291723003306 (Link)
