Hyperbolisch afbouwen van antidepressiva voorkomt ontwenningsklachten

Doe het zelf medicijn-snijder

In een nieuwe studie vonden onderzoekers Jim van Os en Peter Groot dat dosisverlaging in kleine stapjes helpt om ontwenningsklachten bij afbouw van antidepressiva te voorkomen. Ontwenningsverschijnselen komen vaak voor bij mensen die met antidepressiva proberen te stoppen. Ze kunnen ernstig en langdurig zijn. Om dit te minimaliseren helpt afbouwen in kleine dagelijkse stapjes beter dan afbouwen in grotere wekelijkse stappen.

Door Peter Simons – 15 mei 2023

Via e-mail liet Groot weten:

“Ons onderzoek bevestigt wat patiënten al tientallen jaren weten en proberen te bereiken. Ze willen de dosis geleidelijk en in kleine stapjes kunnen verlagen om hun lichaam na ieder stapje voldoende tijd te geven om aan de steeds wat lagere dosis te wennen. Om op die manier ontwenningsklachten te voorkomen.”

Omdat er verschillende factoren zijn die het ontwennen van antidepressiva op complexe wijze kunnen beïnvloeden, suggereren ze dat het specifieke, individuele afbouwproces op een persoonlijke manier moet kunnen worden aangepast.

Ze schrijven: “Meerdere demografische, risico- en complexe temporele moderatoren in tijdreeksen van ontwenningsgegevens maken dat het afbouwen van antidepressiva in de klinische praktijk een persoonlijk proces van gedeelde besluitvorming vereist gedurende de hele afbouwperiode.”

(Opmerking MitN: Hiermee wordt bedoeld dat nadat een psychiatrisch medicijn wordt toegediend, er fysiologische aanpassingen plaatsvinden zodat een nieuw homeostatisch evenwicht ingesteld wordt. Abrupt stoppen met het medicijn leidt tot ontwenningsklachten, waarvan de duur wordt bepaald door de tijd die nodig is om een nieuw evenwicht te bereiken. Deze klachten kunnen ook nog ontstaan en zelfs erger worden nadat het medicijn al helemaal uit het lichaam is verdwenen. Geleidelijke stapsgewijze afbouw kan bij iedere stap ontwenningsklachten geven, maar die zullen minder erg zijn dan bij abrupt stoppen. Omdat er na iedere stap tijd is om te zoeken naar een nieuw en lager homeostatisch evenwicht, voordat de dosis verder wordt verlaagd. Geneesmiddelen met een langere halfwaardetijd geven minder snel ontwenningsklachten, omdat het verschil tussen dat verschuivende homeostatische evenwicht en de veranderingen in de plasmaspiegel kleiner zal zijn dan bij medicijnen met een korte halfwaardetijd. Maar volgens het geschetste model zorgt een geleidelijke stapsgewijze verlaging van de dosis ook bij medicijnen met een lange halfwaardetijd ervoor dat minder snel ontwenningsklachten zullen optreden.)

Ontwenningsklachten komen vaak voor bij mensen die met antidepressiva proberen te stoppen. Ze kunnen ernstig zijn bij tot de helft van de mensen die ontwenning ervaren. De Britse NICE-richtlijnen erkennen inmiddels dat bij afbouw van antidepressiva sprake kan zijn van ernstige en langdurige ontwenningsklachten. Onderzoekers hebben voorgesteld dat hyperbolisch afbouwen ontwenningsklachten kan helpen voorkomen, of op zijn minst de ernst van de symptomen kan doen verminderen.

Hyperbolische afbouwen houdt in dat de dosis in meerdere stappen wordt verlaagd waarbij die stappen naarmate de dosis lager wordt steeds kleiner dienen te zijn. Dit komt omdat het middel een groot deel van de serotoninereceptoren van de hersenen bezet, zelfs bij een zeer lage dosis. De figuur hieronder laat dat zien voor fluoxetine. Een verlaging van de dosis van 40 mg naar 20 mg maakt voor het effect dat het medicijn zal hebben bijna niet uit. Een verlaging van de dosis van 5 mg naar 2,5 mg heeft wel een groot effect. De bezetting van de receptor daalt van ongeveer 65% naar 40%, wat een grote verandering is voor het serotoninesysteem van de hersenen. Van 2,5 mg naar helemaal stoppen laat een nog groter effect zien: de bezetting daalt dan van 40% naar 0. Dit laat zien dat de dosis, naarmate die dichter bij 0 komt, in steeds kleinere stapjes moet worden verlaagd om de hersenen voldoende gelegenheid te geven om zich aan te passen.

Zoals van Os en Groot uitleggen:

“Nadat een psychiatrisch medicijn wordt toegediend, vinden fysiologische aanpassingen plaats en wordt een nieuw homeostatisch evenwicht ingesteld. Abrupt stoppen met het medicijn leidt tot ontwenningsklachten, waarvan de duur wordt bepaald door de tijd die nodig is om een nieuw evenwicht te bereiken. Deze klachten kunnen ook nog ontstaan en zelfs erger worden nadat het medicijn al helemaal uit het lichaam is verdwenen. Geleidelijke stapsgewijze afbouw kan bij iedere stap ontwenningsklachten geven, maar die zullen minder erg zijn dan bij abrupt stoppen. Omdat er na iedere stap tijd is om te zoeken naar een nieuw en lager homeostatisch evenwicht, voordat de dosis verder wordt verlaagd. Geneesmiddelen met een langere halfwaardetijd geven minder snel ontwenningsklachten, omdat het verschil tussen dat verschuivende homeostatische evenwicht en de veranderingen in de plasmaspiegel kleiner zal zijn dan bij medicijnen met een korte halfwaardetijd. Maar volgens het geschetste model zorgt een geleidelijke stapsgewijze verlaging van de dosis ook bij medicijnen met een lange halfwaardetijd ervoor dat minder snel ontwenningsklachten zullen optreden.”

(Opmerking MitN: zie hier voor meer uitleg over het belang van de halfwaardetijd in relatie tot het afbouwen van psychofarmaca.)

Helaas zijn antidepressiva niet verkrijgbaar in doseringen die laag genoeg zijn om verantwoord te kunnen afbouwen. Dat heeft er voor gezorgd dat patiënten zelf proberen om aan lagere doseringen te komen door bijvoorbeeld tabletten te breken of korreltjes uit capsules te tellen, wat nauwkeurig doseren heel moeilijk maakt. Een oplossing hiervoor zijn taperingstrips, die in Nederland beschikbaar zijn. Behandelaars kunnen deze strips aan patiënten voorschrijven. De antidepressiva zijn daarin zo verpakt dat ze met deze strips hyperbolisch kunnen afbouwen.

In eerdere studies vonden van Os en Groot dat taperingstrips gebruikers hielpen om met succes te stoppen, door ervoor te zorgen dat ze minder last kregen van ontwenningsklachten. In één studie hielpen de taperingstrips 71% van de gebruikers om met succes te stoppen, van wie de meesten al eerder tevergeefs hadden geprobeerd met een antidepressivum te stoppen.

De nieuwe studie van Van Os en Groot wil meer duidelijkheid bieden over de samenhang tussen geleidelijk afbouwen en ontwenningsklachten en andere factoren die daarbij een rol spelen. Aan het onderzoek namen 608 mensen mee die taperingstrips hadden gebruikt om met een antidepressivum te kunnen stoppen. De meesten bouwden af met taperingstrips waarin de dosis in kleine dagelijkse stoppen kon worden verlaagd, maar 8,6% bouwde af met taperingstrips waarin de dosis in grotere wekelijkse stappen werd verlaagd. Alle deelnemers beoordeelden dagelijks hoeveel ontwenningsklachten ze tijdens het afbouwen hadden. De minimale afbouwperiode met behulp taperingstrips was 28 dagen (één taperingstrip), de maximale afbouwtijd was 140 dagen (met behulp van 5 taperingstrips). Omdat de meeste patiënten niet voor hun hele afbouwtraject taperingstrips hadden gebruikt zal de totale tijd die voor het afbouwen werd genomen voor veel deelnemers langer zijn geweest.

Gemiddeld beoordeelden de deelnemers aan de studie hun (subjectieve) ontwenningsklachten als “heel weinig” tot “een beetje”. Wat laat zien dat geleidelijk hyperbolisch afbouwen helpt om ontwenningsklachten te voorkomen.

Via e-mail liet Groot weten:

“Er waren nogal wat mensen in ons onderzoek die tijdens hun afbouw helemaal geen klachten rapporteerden. Ze noteerden op hun zelfmonitoringformulieren dag na dag een 1, waarmee ze aangaven dat ze helemaal geen klachten hadden. Ik was hier verbaasd over omdat ik meer variatie had verwacht.

Inmiddels ben ik niet meer zo verbaasd. Dat komt doordat ik vijf maanden geleden besloot om nog een keer te proberen om de venlafaxine die ik sinds 2004 gebruik af te bouwen. Ik koos daarbij voor een hyperbolisch afbouwtraject in 20 weken van 75 mg naar 0 mg met behulp van 5 taperingstrips.

Toen ik begon, was ik vast van plan om mijn zelfmonitoringformulieren iedere dag trouw in te vullen. Maar ik merkte al snel dat ik dat lastig vond. Dag in dag uit nam ik mijn dagelijkse dosis zonder daar echt over na te denken en keer op keer vergat ik om mijn dagelijkse beoordeling in te vullen omdat dat helemaal niet hoefde. Of ik dat formulier nu iedere dag op dezelfde tijd invulde, zoals dat wordt geadviseerd, of na een week of na twee weken, dat maakte voor mij helemaal niet uit. Omdat het nummer dat ik moest invullen altijd een 1 was omdat ik helemaal geen ontwenningsklachten had.

Mijn vijf maanden durende afbouw van 75 mg naar 0 mg in dagelijkse stappen was hierdoor heel anders dan mijn acht weken durende afbouw van 150 mg naar 0 mg in wekelijkse stappen van 10 jaar geleden. Toen voelde ik heel duidelijk dat ik aan het afbouwen was. De ontwenningsklachten die ik had kon ik goed verdragen, maar ze waren er toen wel en nu dus niet.

Over een paar dagen zit op 0 mg en dan wordt het voor mij spannend. Blijf ik deze keer stabiel?  Tien jaar geleden was dat niet zo en ging ik na 4 maanden terug venlafaxine gebruiken, maar wel in een lagere dosis. Als ik deze keer wel stabiel blijf, dan zal ik concluderen dat ik bijna 20 jaar venlafaxine heb gebruikt in een te hoge dosering zonder dat daar goede redenen voor waren.”

In hun onderzoek vonden Van Os en Groot dat de mensen die sneller afbouwden gemiddeld meer last hadden van ontwenningsklachten. Ze schrijven dat richtlijnen mensen in staat moeten stellen om volgens een gepersonaliseerd afbouwschema af te bouwen dat veel langer dan 28 dagen moet kunnen duren om ontwenningsklachten te verminderen en te voorkomen.

(Opmerking MitN: Volgens sommige mensen zouden de taperingstrips niet flexibel zijn. Omdat mensen die tijdens het afbouwen onttrekkingsklachten beginnen te krijgen door het gebruik van de strip toch door zouden gaan met afbouwen, terwijl het beter zou zijn om dat niet te doen om onnodige verergering van die klachten te voorkomen. Dit bezwaar hebben we voorgelegd aan de Vereniging Afbouwmedicatie. De bedoeling is dat betrokken apotheek gaat werken met standaard extra zakjes van de laagste doseringen zodat men, indien nodig, ten allen tijden kan stabiliseren, wat een paar dagen tijd geeft om met de behandelaar te kunnen bespreken of en hoe het afbouwtraject zal worden aangepast. In de praktijk biedt het gebruik van de strips hierdoor aan patiënten en hun behandelaars juist extra flexibiliteit die bij afbouwen nodig is. Volledig ongebruikte strips mogen geretourneerd en worden in mindering gebracht op de factuur. Dit biedt extra zekerheid voor patiënten en behandelaren zonder dat ze onnodige kosten voorgeschoteld krijgen.)

Van Os en Groot schrijven dat bepaalde risicofactoren het optreden en ernst van ontwenningsklachten lijken te beïnvloeden, waaronder van het vrouwelijk geslacht zijn, een jongere leeftijd hebben, eerdere ontwenningservaringen ondervonden hebben, het langdurig gebruik van antidepressiva en het ervaren van ontwenningsangst. De aanwezigheid van deze risicofactoren vereisen een persoonlijke en gecontroleerde afbouw van antidepressiva.

De onderzoekers merken tenslotte op dat de studie observationeel was en dat conclusies over causaliteit daarom niet mogelijk zijn. Ook zijn de deelnemers aan de studie, die allemaal gekozen hadden voor afbouwen met taperingstrips en die allemaal in Nederland wonen, mogelijk niet representatief voor alle patiënten die met antidepressiva willen stoppen.

***Gepubliceerd op Mad in America, 15 mei 2023. Vertaald door Peter Groot.***

Van Os, J., & Groot, P. C. (2023). Outcomes of hyperbolic tapering of antidepressants. Therapeutic Advances in Psychopharmacology. Published online May 9, 2023. https://doi.org/10.1177/20451253231171518 (Link)

 Eerdere studies:

  1. Groot, P. C., & van Os, J. (2018). Antidepressant tapering strips to help people come off medication more safely. Psychosis, 10(2), 142-145. https://doi.org/10.1080/17522439.2018.1469163 
  2. Groot, P. C., & van Os, J. (2020). Outcome of Antidepressant Drug Discontinuation with Taperingstrips after 1-5 Years. Ther Adv Psychopharmacol, 10. https://doi.org/10.1177/2045125320954609
  3. Groot, P. C., & van Os, J. (2021). Successful use of tapering strips for hyperbolic reduction of antidepressant dose – a cohort study. Ther Adv Psychopharmacol, 11(www.bit.ly/3n38TLr ). https://doi.org/10.1177/20451253211039327
  4. Groot, P. C., & van Os, J. (2020). How user knowledge of psychotropic drug withdrawal resulted in the development of person-specific tapering medication. Ther Adv Psychopharmacol, 10. https://doi.org/10.1177/2045125320932452

Toelichting halfwaardetijd:

De halfwaardetijd is de tijd die het kost is om de hoeveelheid van een medicijn in het lichaam te halveren, als geen nieuwe medicatie meer wordt ingenomen (de officiële betekenis van halfwaardetijd is wat ingewikkelder).

Bij het afbouwen van medicijnen zoals antidepressiva is de halfwaardetijd belangrijk omdat die aangeeft hoe snel een antidepressivum het lichaam weer verlaat nadat iemand stopt met het innemen van het antidepressivum. Hoe korter de halfwaardetijd is, hoe sneller dat gaat. Twee voorbeelden maken dit duidelijk:

Bij een antidepressivum met een halfwaardetijd van 6 uur zit na 6 uur nog de helft daarvan in het lichaam. Na 12 uur is dat een kwart, na 18 uur een achtste deel en zo verder. Na een paar dagen is het antidepressivum uit het lichaam (theoretisch is er na een week minder dan 0.0000004% over). Bij een antidepressivum met een halfwaardetijd van 24 uur zit na een dag nog de helft in het lichaam, na 2 dagen nog een kwart, na 3 dagen nog een achtste en na een week nog 0.78%.

Deze verschillen verklaren voor een belangrijk deel waarom antidepressiva met een korte halfwaardetijd, zoals paroxetine en venlafaxine, bij afbouwen veel sneller onttrekkingsklachten geven dan medicijnen met een lange halfwaardetijd zoals fluoxetine.

De halfwaardetijd verklaart echter niet alles. Want ook bij fluoxetine zijn er mensen die heel geleidelijk moeten afbouwen, zonder dat we goed begrijpen waarom dat zo is.

Vorig artikelDubbelblind: Werking antipsychotica kan zomaar overschat worden
Volgend artikelWat is een trauma-geïnformeerde samenleving?